No.

Kartu Keluarga : 3209221704220003

NIK : 3172057003950003

BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA

DATA PERSONAL
1. Nama Lengkap : SUCI PRATIWI AGUSTIN
2. Tempat Lahir : SERANG
3. Tanggal Lahir : 19-09-1995
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Golongan Darah :A
6. Agama : ISLAM
7. Jenis Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
8. Pendidikan Terakhir : DIPLOMA IV/STRATA I
9. Penyandang Cacat :-
10. Status Perkawinan : KAWIN TERCATAT
11. Tanggal Perkawinan : 02-01-2022
12. Status Hubungan Dalam Keluarga : ISTERI
13. NIK Ibu : 3172056802720004
14. Nama Ibu : TINI YULIANTI
15. NIK Ayah : 3172050301710002
16. Nama Ayah : AGUS SUNARYA
17. Alamat Sebelumnya :-
18. Alamat Sekarang ALAMAT: BLOK KARANG JERUK
RT : 004 RW : 004 DUSUN :
DESA/KELURAHAN: PEGAGAN KIDUL
KECAMATAN: KAPETAKAN
KABUPATEN/KOTA :CIREBON
PROVINSI: JAWA BARAT
DATA KEPEMILIKAN DOKUMEN
19. Nomor Kartu Keluarga (No. KK) : 3209221704220003
20. Nomor Paspor :
21. Tanggal Berakhir Paspor :
22. No. Akta/Surat Kenal Lahir : 7317/DISP/JU/2006
23. No. Akta Perkawinan/Buku Nikah : 02/002/I/2022
24. Tanggal Perkawinan : 02-01-2022
25. No. Akta Perceraian/Surat Cerai :
26. Tanggal Perceraian :
Yang Bersangkutan KABUPATEN CIREBON, 28-04-2022
KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN CIREBON

SUCI PRATIWI AGUSTIN H. IMAN SUPRIADI, S.Sos., M.Si.

196702081994031013

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE), BSSN