PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Jalan Negara No. 300 Sei Rampah - 20995
Website : www.disdukcapil.serdangbedagaikab.go.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 18.17 / 470 / / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. ZULKIFLI, SH
NIP : 19590716 199111 1 001
Jabatan : SEKRETARIS

Menerangkan bahwa :

NIK : 1218080508850001
Nama Lengkap : ADI CANDRA PURBA
Tempat/ Tanggal Lahir : Bangun Jawa Dua / 05-08-1985
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Dusun
RT/RW : -/-
Kel/Desa : Paya Pinang
Kecamatan : Tebing Syahbandar
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan : Indonesia

Penduduk tersebut di atas benar-benar sudah melakukan perekaman KTP-El dan penduduk
tersebut telah terdata dalam Database Dinas Kependudukan dan Pencacatatan Sipil Kabupaten
Serdang Bedagai.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya.

Surat Keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak diterbitkan.

Kabupaten Serdang Bedagai, Mei 2018

a.n Kepala Dinas Kependudukan dan Pencacatan Sipil

Sekretaris

H. ZULKIFLI, SH
NIP. 19590716 199111 1 001
 PEMERINTAHAN KOTA TEBING TINGGI
KECAMATAN BAJENIS
KELURAHAN BANDAR SAKTI

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /KC/VIII/2018

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BAHARUDDIN DAMANIK, SH
NIP : 19580715 199452 2 002
Jabatan : Lurah Bandar Sakti
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : MAHYUNIZAR HARAHAP
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Tebing Tinggi, 01-11-1965
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Status Perkawinan : Cerai Mati
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
N.I.K : 1276044311650001
Alamat : Jln. KF. Tandean No.304 Lk.IV
Kel. Bandar Sakti Kec. Bajenis Kota Tebing Tinggi
2. Menerangkan : Bahwa nama tersebut diatas benar bertempat tinggal di
alamat tersebut.
3. Maksud dan Tujuan : Untuk melengkapi administrasi seperlunya.
4. Selanjutnya kami Terangkan:
a. Benar nama tersebut diatas adalah Penduduk dan Berdomisili di Kel. Bandar Sakti Kec.
Bajenis Kota Tebing Tinggi.
b. Sepanjang yang kami ketahui nama tersebut diatas berkelakuan baik.
c. Surat keterangan ini berlaku 3 (tiga) bulan sejak tertanggalnya Surat Keterangan ini
dikeluarkan.
d. Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan diminta kepada pihak yang berwenang
agar memberikan bantuan serta fasilitas seperlunya.
e. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Keterangan ini maka akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Kelurahan Bajenis
Pada tanggal : 02 Agustus 2018
An. Lurah Bajenis

BAHARUDDIN DAMANIK, SH
NIP. 19580715 199452 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Kompleks Perkantoran Jl. Tuan Rondahaim, Pematang Raya 21162
Telp. (0622)331538, Fax.(0622)331538, email : disdukcapilsimal@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /Disdukcapil - 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah :

Nama : JONRISMANTUAH DAMANIK, SH., M.Si

NIP : 19730316199402100
Jabatan : KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Menerangkan bahwa :

NIK : 1208014812670001
Nama : SURIANI
Tempat/ Tgl Lahir : P. SIANTAR / 08-12-1967
Alamat : JL. AL HIKMAH SIANTAR ESTATE
RT/RW : -/-
Kel/Desa : SIANTAR ESTATE
Kecamatan : SIANTAR
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : KAWIN
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Kewarganegaraan : WNI

Penduduk tersebut di atas benar-benar sudah melakukan perekaman KTP-el dan penduduk yang
bersangkutan telah terdata dalam Database Kependudukan KABUPATEN SIMALUNGUN.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat sebagai pengganti KTP-el, dipergunakan untuk kepentingan
Pemilu, Pemilukada, Pilkades, Perbankan, Imigrasi, Kepolisian, Asuransi,
BPJS, Pernikahan, dan lain-lain, dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Surat Keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak diterbitkan.

KABUPATEN SIMALUNGUN, 10 MEI 2018

KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL

JONRISMANTUAH DAMANIK, SH., M.Si

NIP. 197303161994021001
 PEMERINTAHAN KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
KECAMATAN TEBING SYAHBANDAR
DESA PENGGALIAN
Kode Pos : 20652

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 18.54.9/145/ /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SYAIFUL AMRI
Jabatan : Kepala Desa Penggalian, Kecamatan Tebing Syahbandar
Kabupaten Serdang Bedagai
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : SUNARDI
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tgl.Lahir : Bahilang, 14-02-1976
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
N.I.K : 1218161402760001
Alamat : Dusun VII Desa Penggalian Kecamatan Tebing Syahbandar
Kabupaten Serdang Bedagai
2. Menerangkan : Bahwa nama tersebut diatas benar memiliki usaha jualan
barang-barang elektronik dan pakaian baru.
3. Maksud dan Tujuan : Untuk melengkapi administrasi seperlunya.
4. Selanjutnya kami Terangkan:
a. Benar nama tersebut diatas adalah Penduduk dan Berdomisili di Dusun VII Desa
Penggalian Kecamatan Tebing Syahbandar Kabupaten Serdang Bedagai.
b. Sepanjang yang kami ketahui nama tersebut diatas berkelakuan baik.
c. Surat keterangan ini berlaku 3 (tiga) bulan sejak tertanggalnya Surat Keterangan ini
dikeluarkan.
d. Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan diminta kepada pihak yang berwenang
agar memberikan bantuan serta fasilitas seperlunya.
e. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Keterangan ini maka akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Penggalian, 13 September 2018

KEPALA DESA PENGGALIAN

SYAIFUL AMRI