SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Irwansyah
Umur : 59 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : LK 01 Kel Lalang, Kec Rambutan, Kota Tebing Tinggi,
Provinsi Sumatera Utara

Dengan ini menyatakan menjatuhkan “Talak Satu Cerai” Kepada Isteri saya sebagai
berikut:

Nama : Nurhayati
Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : LK 01 Kel Lalang, Kec Rambutan, Kota Tebing Tinggi,
Provinsi Sumatera Utara

Atas pernyataan cerai ini saya laksanakan atas kesepakatan kami berdua. Demikianlah surat
pernyataan ini kami pernyataan talak cerai ini ini saya perbuat untuk dapat dimaklumi serta
dipergunakan seperlunya di kemudian hari.

Tebing Tinggi, .......................................

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

SUAMI ISTRI

IRWANSYAH NURHAYATI

SAKSI 1 ..............................

SAKSI 2 ....................................