FORM A

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Anne Caroline Pardosi

NIM : 19900037
NIK/KK : 1276035109010001/ 1276031808110002
Semester : II (DUA)
Program Studi : Psikologi
Perguruan Tinggi : Universitas HKBP Nommensen Medan
Alamat Mahasiswa : Jalan Meterologi Ujung Sampali Medan
No HP : 085668284796
Nama orangtua/wali : Sahala Pardosi
Pekerjaan/Status : Wiraswasta / Masih Bekerja / PHK (*Coret salah satu)
Alamat orangtua/wali : Jalan Meterologi Ujung Sampali Medan

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Benar saat ini aktif mengikuti perkuliahan pada semester Gasal Tahun akademik 2020/2021 dan terdaftar
pada Pangkalan Data Pendidikan Tinggi https://pddikti.kemendikbud.go.id/;
2. Bahwa saya masih mengikuti kuliah/skripsi/meja hijau pada semester genap T.A 2020/2021 atau berada pada
semester akhir dengan catatan uang kuliah yang seyogianya dibayar pada semester ganjil T.A 2020/2021
tidak melebihi dari 2,4 juta rupiah.
3. Bahwa bila terjadi kekurangan uang kuliah yang harus dibayarkan pada semester ganjil, maka kekurangan
tersebut akan saya bayarkan pada pembayaran untuk semester genap T.A 2020/2021.
4. Bahwa saya memiliki Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) di atas 3,0

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak
manapun.

Medan, 18 Juli 2020

Yang Menyatakan,

Anne Caroline Pardosi

Mengetahui,

Pimpinan Bidang Kemahasiswaan, Orangtua/ Wali

Dr. Ir. Sindak Hutauruk, MSEE Sahala Pardosi