SURAT KETERANGAN NIKAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DYMAS BHARA WYCAKSONO, SIP
Bin : Sugeng Heryanto
Tempat dan tanggal lahir : Ketapang, 08-02-1985
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Status : Duda
Alamat : Jl. Nayaga No. 11 RT.005 RW.002
Kel. Turangga Kec. Lengkong Kota Bandung

Menyatakan bahwa, pada hari AHAD tanggal 15 Desember 2019 jam 19.00 WIB. Saya telah
melaksanakan akad pernikahan secara syariat Agama Islam dengan seorang perempuan:
Nama : JULIANTI SARASWATI
Binti : Okto Barhamsyah
Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 17-07-1998
Agama : Islam
Pekerjaan : Palajar/ Mahasiswa
Status : Gadis
Alamat : Jl. Mesjid Attaufik No. 5 RT.001 RW.006
Kel. Gumuruh Kec. Batununggal Kota Bandung

Dengan menggunakan Wali Nikah TAHKIM

Nama : YAMIN Dtk.
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Status Wali :
Alamat : Jl. Laswi - Bandung

Pernikahan saya tersebut diatas belum bisa di catat di KUA setempat di karenakan persyaratan
berdasarkan UU Pernikahan No. 1/1974 dan PMA No. 11/2007 belum dilengkapi dan masih dalam
proses.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
untuk dapat di ketahui serta mohon maklum adanya. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini
tidak benar maka saya sanggup dituntut dihadapan pihak yang berwajib dan tidak akan melibatkan
pihak lain.
Bandung, 15 Desember 2019

Wali Nikah Istri Suami

YAMIN Dtk JULIANTI SARASWATI DYMAS BHARA

WYCAKSONO, SIP

Saksi-saksi:

Tanu Sumarna Ganjar Sunatulloh

SURAT KETERANGAN NIKAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : AGUNG DOROJATUN
Bin : Malikoen Wardoyo
Tempat dan tanggal lahir : Jakarta, 15-09-1973
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Duda
Alamat : Jl. Gedung Hijau Raya Bk. 18 RT.008 RW.015
Kel. Pondok Pinang Kec. Kebayoran Lama Kota Jakarta Selatan

Menyatakan bahwa, pada hari AHAD tanggal 15 Agustus 2021 jam 19.00 WIB. Saya telah
melaksanakan akad pernikahan secara syariat Agama Islam dengan seorang perempuan:
Nama : RENI ASRENIA NOORYAKIN
Binti : Agung Malikoen
Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 23-12-1975
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status : Janda
Alamat : Jl. Japos Graha Lestari H 1/7 RT.006 RW.008
Kel. Jurangmangu Barat Kec. Pondok Aren Kota Tangerang

Dengan menggunakan Wali Nikah TAHKIM

Nama : YAMIN Dtk.
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Status Wali :
Alamat : Jl. Laswi - Bandung

Pernikahan saya tersebut diatas belum bisa di catat di KUA setempat di karenakan persyaratan
berdasarkan UU Pernikahan No. 1/1974 dan PMA No. 11/2007 belum dilengkapi dan masih dalam
proses.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
untuk dapat di ketahui serta mohon maklum adanya. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini
tidak benar maka saya sanggup dituntut dihadapan pihak yang berwajib dan tidak akan melibatkan
pihak lain.
Bandung, 15 Agustus 2021

Wali Nikah Istri Suami

YAMIN Dtk RENI ASRENIA AGUNG DOROJATUN

NOORYAKIN

Saksi-saksi:

Tanu Sumarna Ganjar Sunatulloh