SURATPERNYATAANIKRARTALAK

Yangbertandatangandibawahini:

Nama : SUHARTO
Tempat,Tanggal Lahir : Serang, 10 Januari 1979
Warganegara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :

PihakPertama(I)/Suami:

Dengan kesadaran bersama tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga, maka
denganinipadahari Minggu, Tanggal 07 Mei 2023, sayaPihakPertama(Suami)akan
menjatuhkanIKRARTALAK1sesuai permintaan, terhadapPihak Kedua (Isteri):

Nama : SITI MASNI

Tempat,Tanggal Lahir :
Warganegara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat :

Demikian SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK ini saya buat dan saya tanda
tanganisecara bersama tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Semoga Allah senantiasa
memberikanpetunjukkepadakitasemua. AminYaRabbal ‘Alamin.

SuratPernyataanIkrarTalakinidapatdilanjutkanataudipergunakansebagaibahanbuktike
PENGADILANAGAMAagaryangberwajibmaklumadanya.

Serang, 07 Mei 2023

YangDijatuhi Talak YangMenyatakanTalak

SITI MASNI SUHARTO

Saksi– saksi:

1. ...............................

2. ...............................