Adper Rutira 2021

SURAT PERNYATAAN DAN JAMINAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................................................
NIK : ...........................................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Hubungan : ...........................................................................................................................
Adalah sebagai penjamin dari warga binaan pemasyarakatan (WBP) atas nama :
Nama : ...........................................................................................................................
No. Reg : ...........................................................................................................................
Perkara : ...........................................................................................................................
Lama Pidana : ...........................................................................................................................
Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Sanggup menjamin sepenuhnya bahwa apabila Narapidana tersebut diberikan izin

untuk dipindahkan ke Lapas Terbuka Kelas IIB Ciangir, Narapidana tersebut tidak akan
melarikan diri atau tidak melakukan perbuatan melanggar hukum lagi.
2. Sanggup membantu dalam membimbing dan turut mengawasi Narapidana tersebut
selama mengikuti program yang ada di Lapas Terbuka Kelas IIB Ciangir.
3. Dalam program pemindahan / Mutasi WBP tersebut tidak di pungut biaya.

Demikian Surat Pernyataan dan Jaminan saya buat dengan sebenarnya dan jika terjadi salah
satu pelanggaran dalam point tersebut diatas saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Tangerang,.........................2021
Penjamin

Materei
10000

..................................

Administrasi dan Perawatan Rutan Kelas I Tangerang