SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HARIRI
Tempat/Tgl.Lahir : Serang, 04 Febuari 1991
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp.Telaga RT.007/RW.001 Ds.Kibin Kec.Kibin Kab.Serang

Pihak pertama (1) / Suami :

Dengan kesadaran bersama tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga maka dengan ini
pada hari Minggu, Tanggal 02 Juli 2023 saya pihak pertama (1) suami akan menjatukan IKRAR
TALAK 1 sesuai permintaan, terhadap Pihak Ke Dua (Istri) :

Nama : ROMLAH
Tempat/Tgl.Lahir : Serang, 01 April 1996
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp.Telaga RT.007/RW.001 Ds.Kibin Kec.Kibin Kab.Serang

Demikian surat pernyataan ikrar talak ini saya buat dan saya tanda tangani secara bersama tanpa
ada paksaan dari pihak manapun, Semoga Allah senantiasa memberikan petunjuk kepada kita
semua. Amin ya robbal’ Alamin.

Surat pernyataan Ikrar Talak ini dapat dilanjutakan atau dipergunakan sebagai bahan bukti ke
PENGADILAN AGAMA agar yang berwarjib maklum adanya.

Serang, 02 Juli 2023

Yang dijatuhi talak Yang Menyatakakan Talak

( ROMLAH ) ( HARIRI )

Saksi-Saksi :
1. …………………….(___________)

2. …………………….(___________)