PERMOHONAN PEMBUATAN SIP TENAGA DOKTER

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kab. Serang
Selaku
Kepala Kantor Perizinan Perusahaan Kab. Serang
Di –
Serang

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Budi Prasetiyo

Tempat, tgl lahir : Kendal, 13-09-1975
Alamat : Jl.H. Ipin Rt/Rw 09/01 Kel. Pondok Lsbu Kec.Cilandak Jakarta Selatan
NIK : 3174061309750001
No STR : 3111100320097249

Dengan ini mengajukan permohonan untuk pembuatan Surat Izin Praktek Tenaga
Gizi, sebagai bahan pertimbangan terlampir sebagai berikut.
1. Fotocopy KTP Pemohon
2. STR yang masih berlaku dan telah dilegalisir
3. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
4. Surat keterangan sehat fisik dari Dokter yang memiliki SIP
5. Pas foto berwarna 3x4 2 lembar
6. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi yang masih berlaku
7. Fotocopy ijazah yang dilegalisir
8. Surat pernyataan mentaati perundang-undangan yang berlaku
9. Surat permohonan

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan banyak terima
kasih.

Serang, 28 Juni 2022

Pemohon

(dr. Budi Prasetiyo)