Lampiran 1

FORMULIR PERMOHONAN USULAN VERIFIKASI

Perihal : Permohonan Verifikasi SKP

Kepada Yth.
Ketua DPD PPNI Kabupaten/ Kota Sukoharjo

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap (termasuk gelar) : Dewi Ayu Kusumaningsih, AMK
Alamat : Jlengut RT.006 RW.003 Mudal, Boyolali
Tempat, tanggal lahir : Boyolali, 13 januari 1992
Lulus Pendidikan Perawat tahun : 2013
Nama Perguruan Tinggi : Poltekkes Kemenkes Surakarta
NIRA PPNI : 33110311525
No STR : 14 01 521 14 - 0721959
Tanggal kadaluarsa STR : 13 Januari 2019

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI

sebagai syarat untuk mengajukan permohonan Verifikasi SKP

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Salinan KTP
2. Salinan Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
3. Salinan lunas iuran keanggotaan sampai dengan tahun berjalan
4. STR asli dan salinannya
5. Pas foto ukuran 4 x 6 cm, berwarna dua lembar
6. Surat Keterangan sehat
7. Bukti pelunasan iuran PPNI selama 5 tahun
8. Surat pernyataan patuh terhadap peraturan perundang-undangan dan etika
moral profesi
9. Asli dan salinan surat keterangan praktik profesional
10. Asli dan salinan data kegiatan ilmiah
11. Asli dan salinan data pengembangan ilmu pengetahuan
12. Asli dan salinan data pengabdian masyarakat

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ Ibu, saya ucapkan
terima kasih.

Sukoharjo, 20 Juni 2019

Pemohon

(Dewi Ayu Kusumaningsih, AMK)

NIRA. 33110311525
 Lampiran 1

FORMULIR PERMOHONAN USULAN VERIFIKASI

Perihal : Permohonan Verifikasi SKP

Kepada Yth.
Ketua DPD PPNI Kabupaten/ Kota Sukoharjo

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap (termasuk gelar) : Adi Fitrianto, AMK
Alamat : Srimulyo 3/1, Karanggeneng, Boyolali
Tempat, tanggal lahir : Boyolali, 25 April 1990
Lulus Pendidikan Perawat tahun : 2011
Nama Perguruan Tinggi : Akper Pemprov Jawa Tengah
NIRA PPNI : 33110284398
No STR :
Tanggal kadaluarsa STR : 25 April 2019

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI

sebagai syarat untuk mengajukan permohonan Verifikasi SKP

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

13. Salinan KTP
14. Salinan Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
15. Salinan lunas iuran keanggotaan sampai dengan tahun berjalan
16. STR asli dan salinannya
17. Pas foto ukuran 4 x 6 cm, berwarna dua lembar
18. Surat Keterangan sehat
19. Bukti pelunasan iuran PPNI selama 5 tahun
20. Surat pernyataan patuh terhadap peraturan perundang-undangan dan etika
moral profesi
21. Asli dan salinan surat keterangan praktik profesional
22. Asli dan salinan data kegiatan ilmiah
23. Asli dan salinan data pengembangan ilmu pengetahuan
24. Asli dan salinan data pengabdian masyarakat

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ Ibu, saya ucapkan
terima kasih.

Sukoharjo, 20 Juni 2019

Pemohon

(Adi Fitrianto, AMK)

NIRA. 33110284398