Kepada Yth :

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah

cq. Seksi Manajemen Informasi Kesehatan (lt 3) Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
Jl. Piere Tendean No. 24 Semarang.

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Eka Andreyani
Tempat/Tanggal Lahir : Sukoharjo, 06 Mei 1996
Usia : 22 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : S1 Kesehatan Masyarakat
Alamat : Karangan RT 03 RW 11, Kel. Begajah, Kec. Sukoharjo, Kab. Sukoharjo
No. Hp aktif : 082242532656 / 089662402206

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah, untuk
dapat menerima saya sebagai calon Enumerator Rifaskes.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan beberapa persyaratan sebagai berikut :
1. Surat lamaran
2. Curriculum Vitae (CV) Terbaru
3. Fotocopy ijazah terakhir dan transkip nilai dilegalisir (1 lembar)
4. Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 (2 lembar)
5. Fotocopy KTP (1 lembar)
6. Fotocopy kartu BPJS (1 lembar)
7. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Puskesmas/RS Pemerintah (1 lembar)
8. Surat Pernyataan bermaterai 6000 yang berisi :
a. Bukan Pegawai (bukan PNS atau bukan pegawai swasta)
b. Tidak sedang terlibat dalam penelitian lain
c. Tidak sedang menjalani pendidikan
d. Tidak sedang hamil dan bersedia tidak hamil selama proses pelaksanaan Rifaskes berlangsung
e. Bersedia ditempatkan dimanapun (khusus untuk enumerator rumah sakit)
f. Bersedia mengikuti pelatihan enumerator sampai selesai
g. Pernyataan ijin dari suami
h. Bersedia berada secara penuh pada kab/kota terpilih selama pengumpulan data berlangsung
i. Apabila mengundurkan diri pada saat pelatihan dan pelaksanaan pengumpulan data, maka
bersedia mengganti biaya pelatihan dan pelaksanaan yang telah diikuti
j. Bersedia menandatangani kontrak tenaga enumator.

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian dan pertimbangannya saya sampaikan terimakasih.

Wonogiri, 26 Februari 2019

Hormat Saya,

Eka Andreyani
 CURICULUM VITAE

I. DATA PRIBADI
Nama : Eka Andreyani
Tempat/Tanggal lahir : Sukoharjo, 06 Mei 1996
Alamat : Karangan RT 03 RW 11, Kel. Begajah, Kec. Sukoharjo, Kab.
Sukoharjo
NIK : 3311044605960001
Alamat Domosili : Karangan RT 03 RW 11, Kel. Begajah, Kec. Sukoharjo, Kab.
Sukoharjo
No. Hp/Telpon : 08242532656 / 089662402206
Email : eka.andreyani06@gmail.com
No Induk BPJS : 0002347181717
Pendidikan Terakhir : S1 Kesehatan Masyarakat

II. RIWAYAT PENDIDIKAN (mulai dari D3)

1. Universitas Veteran Bangun Nusantara Sukoharjo (Ilmu Kesehatan Masyarakat)

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. –

IV. PENGALAMAN ENUMERATOR (bila ada sebutkan program dan lembaga/institusi pelaksana)
1. Pendataan PIS PK di kabupaten Sukoharjo

Wonogiri , 26 Februari 2019

Eka Andreyano
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Eka Andreyani

Tempat/Tanggal Lahir : Sukoharjo, 06 Mei 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
No. KTP (NIK) : 3311044605960001
Alamat Lengkap : Karangan RT 03 RW 11, Kel. Begajah, Kec. Sukoharjo, Kab. Sukoharjo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bukan pegawai (bukan PNS dan bukan pegawai swasta)
2. Bersedia mengikuti pelatihan enumerator sampai dengan selesai
3. Apabila mengundurkan diri pada saat pelatihan dan pelaksanaan pengumpulan data, maka bersedia
mengganti biaya pelatihan dan pelaksanaan yang telah diikuti
4. Tidak sedang terlibat dalam penelitian lain
5. Tidak sedang menjalani pendidikan
6. Tidak sedang hamil dan bersedia tidak hamil selama proses penelitian berlangsung
7. Bersedia berada secara penuh pada kab/kota terpilih selama pengumpulan data berlangsung
8. Bersedia menandatangani kontrak tenaga enumerator.

Wonogiri, 26 Februari 2019

Yang membuat pernyataan,

Eka Andreyani