Seruyan, 13 Juli 2023

Hal : Permohonan mengikuti seleksi enumerator SKI 2023

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Seruyan

di Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Norvita Sari

Tempat/Tanggal Lahir : Sembuluh, 19 Desember 1998
Pendidikan Terakhir : DIII Analis Kesehatan
Pekerjaan : Tenaga Kerja Suka Rela
Pengalaman menjadi : Tidak
Enumerator Riskesnas*)

Posisi yang dilamar : Enumerator Kabupaten Seruyan Provinsi Kalimantan Tengah

Melalui surat ini, saya mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi tenaga pengumpul
data (enumerator) untuk Survei Kesehatan Indonesia Tahun 2023 dan sanggup mengikuti
seluruh rangkaian kegiatan survei tersebut. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak/Ibu, berikut
saya lampirkan daftar riwayat hidup dan dokumen persyaratan seleksi. Demikian surat
permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

NORVITA SARI
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON TENAGA PENGUMPUL DATA (ENUMERATOR)
SURVEI KESEHATAN INDONESIA TAHUN 2023

Nama Lengkap : Norvita Sari

Gelar Akademis : A.Md.A.K.

Sembuluh, 19 Desember
Tempat, Tgl Lahir :
1998
Jenis Kelamin : Perempuan

Status Kawin : Belum Kawin

Alamat Sesuai KTP : Jl. Kertapati

Alamat Domisili : Jl. Kertapati, Sembuluh I

Nomor Telepon (Whatsapp) : 085651418215

Alamat Email (Pribadi) : sarinorvita26@gmail.com

Institusi
(tuliskan jika saat ini berstatus : UPTD Puskesmas Danau Sembuluh
bekerja)
Alamat Institusi : Jl. PH Boba RT 007 RW 003 Desa Sembuluh I

Nomor Telp. Kantor : 081364022355

Pengalaman Penelitian/Survei di
Bidang Kesehatan dan/atau di 1. ……………………. Sebagai ………………..
masyarakat (community based)
: 2. ……………………. Sebagai ………………..

3. ……………………. Sebagai ………………..

Jabatan yang diajukan dalam

Enumerator KabupateN Seruyan Provinsi Kalimantan
Pelaksanaan Pengumpulan Data :
Tengah
SKI 2023
Keterampilan yang dimiliki : 1. Mengoperasikan komputer 1.Ya 2. Tidak
(lingkari yang sesuai)
2. Menggunakan internet (e-mail) 1.Ya 2.Tidak
3. Bekerja dalam tim 1.Ya 2.Tidak
4. Kemampuan mewawancarai 1.Ya 2.Tidak
5. Berkoordinasi dengan Dinas
1.Ya 2.Tidak
Kesehatan

6. KHUSUS LULUSAN GIZI, mampu

melakukan pengukuran 1.Ya 2.Tidak
antropometri (bayi, balita, dewasa)

Seruyan 13 Juni 2023

Yang menyatakan,

NORVITA SARI
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Norvita Sari

Tempat/Tanggal Lahir : Sembuluh, 19 Desember 1998
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : DIII Analis Kesehatan
Pekerjaan : Tenaga Kerja Suka rela
Alamat : Jl. Kertapati
Instansi*) : UPTD Puskesmas Danau Sembuluh
Posisi yang dilamar : Enumerator Kabupaten Seruyan Provinsi Kalimantan Tengah

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Saya tidak sedang menjalani pendidikan
2. Saya tidak sedang terlibat survei/riset skala nasional lain di tahun 2023
3. Saya tidak sedang hamil dan bersedia untuk tidak hamil selama pelaksanaan kegiatan Survei
Kesehatan Indonesia Tahun 2023***)

4. Saya bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Survei Kesehatan Indonesia tahun 2023
dan bersedia ditempatkan di lokasi pengumpulan data, jika tidak menaati ketentuan yang
ditetapkan oleh panitia rekruitmen Survei Kesehatan Indonesia tahun 2023 maka bersedia
mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima.

5. Semua informasi yang saya sampaikan dalam seluruh dokumen serta lampirannya kepada
Panitia Seleksi Enumerator Survei Kesehatan Indonesia 2023 adalah benar dan kesatuan yang
tidak dapat dipisahkan. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data/informasi/dokumen
yang telah saya sampaikan tidak benar dan atau ada pemalsuan, maka saya bersedia
dikenakan sanksi yang sesuai dengan aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Seruyan, 13 Juni 2023
Yang menyatakan,

NORVITA SARI
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Imbran
Tempat/Tanggal Lahir : Sembuluh, 02 Oktober 1965
Alamat : Jl. kertapati
Status : Orang tua

Dengan ini memberikan izin kepada:

Nama : Norvita Sari

Tempat/Tanggal Lahir : Sembuluh, 19 Desember 1998
Alamat : Jl. Kertapati
Posisi yang dilamar : Enumerator Kabupaten Seruyan Provinsi Kalimantan Tengah

Untuk mengikuti seleksi menjadi tenaga pengumpul data (enumerator) kegiatan Survei Kesehatan
Indonesia tahun 2023 dan mengikuti seluruh tahapan kegiatannya apabila sudah terpilih.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Seruyan 13 Juni 2023

Yang menyatakan,
Orang Tua

IMBRAN
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
DINAS KESEHATAN
JL. A. Yani Telp (0538) 2707445 Kuala Pembuang 74212 Fax.(0538)2022112
Email:dinkes_seruyan@yahoo.com.

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

Nomor : 1569/PK-DS/VII23

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Norvita Sari

NRP/NIP :-
Pangkat/Gol. :-
Jabatan : Ahli Teknologi Laboratorium Medik (Analis Kesehatan)

selaku atasan langsung dari :

Nama : RAMASIH, SKM

NRP/NIP : 19761220 200604 2 017
Pangkat/Gol. : Penata Muda TK.1 /IIIb
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Danau Sembuluh
Pendidikan Terakhir : S1 Kesehatan Masyarakat
Posisi yang dilamar : Enumerator Kabupaten Seruyan Provinsi Kalimantan Tengah

Dengan ini memberikan izin kepada nama yang tercantum di atas untuk mengikuti seleksi tenaga
pengumpul data (enumerator) Survei Kesehatan Indonesia (SKI) 2023. Apabila lolos seleksi, saya juga
akan memberikan bebas tugas sementara waktu kepada nama yang tercantum di atas untuk
mengikuti kegiatan Survei Kesehatan Indonesia (SKI) 2023 secara penuh waktu (full time).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Seruyan, 13 Juli 2023
Yang menyatakan,

RAMASIH, SKM
19761220 200604 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
DINAS KESEHATAN
JL. A. Yani Telp (0538) 2707445 Kuala Pembuang 74212 Fax.(0538)2022112
Email:dinkes_seruyan@yahoo.com.

REKRUTMEN
Tim Tenaga Pengumpul Data / Enumerator
SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023
Kualifikasi
 Berdomisili di Kab / Kota Setempat
 Umur Maksimal 35 tahun
 Latar belakang pendidikan : Perawat, Kesehatan Lingkungan, Bidan, Gizi, Kesehatan
Masyarakat, Analis Kesehatan
 Diutamakan yang belum berkerja. Apabila sudah berkerja, harus mendapat ijin tertulis dari
atasan / Pimpinan
 Diutamakan yang memiliki pengalaman mengikuti pengumpulan data pada riset kesehatan

Persyaratan
 Fotokopi Ijazah + Transkrip Nilai
 Fotokopi Identitas diri (KTP/SIM)
 Daftar riwayat hidup (Curiculum Vitae)
 Surat keterangan sehat
 Surat tidak sedang hamil dan bersedia tidak hamil hingga selesai pengmpulan data
( Bermaterai)
 Surat Ijin Keluarga
 Surat Ijin pimpinan yang menyatakan enumerator dapat berkerja penuh hingga selesai
pengumpulan data (apabila sudah berkerja)
 Memiliki kartu BPJS / Asuransi Kesehatan lain dan masih aktif
 Pas foto berwarna (4x6)
 Bersedia mengikuti pelatihan full time ( 9 hari)
 Bersedia berada dilapangan selama pengumpulan data berlangsung ( 48 – 52 hari)
 Memiliki laptop untuk entri data
 Mampu melakukan entri data dan mengirimkan ke server manajemen data

*Berkas lamaran disampaikan kepada kepala Dinas kesehatan Kab/Kota yang dituju
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
DINAS KESEHATAN
JL. A. Yani Telp (0538) 2707445 Kuala Pembuang 74212 Fax.(0538)2022112
Email:dinkes_seruyan@yahoo.com.