PEMERITAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CUGENANG
Jln. Cariu No.1 Desa Mangunkerta Kec. Cugenang Kab. Cianjur
e_mail puskesmascugenang@yahoo.com&puskesmas.cugenang@gmail.com

SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA

Nomor : /PKM-CGN/SKAB/X/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr YUDI DUDUN ZULKURNAIN

NIP :19841213 201412 1001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Cugenang
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Cugenang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : REYVAZ ARIANA ZOVIAL

Tempat/Tanggal Lahir : Cianjur, 27 April 2003
Pendidikan : SMA Tahun 2021
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Cugenang

Telah Bekerja pada UPTD Puskesmas Cugenang Sebagai Administrasi Umum BLUD
selama 1 tahun, Terhitung mulai tanggal 04 Mei 2023 sampai dengan 31 Desember 2023
dan seterusnya.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Cugenang, 04 Oktober 2023

Kepala UPTD Puskesmas Cugenang

dr YUDI DUDUN ZULKURNAIN

NIP. 19841213 201412 1 001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : REYVAZ ARIANA ZOVIAL

Tempat/Tanggal Lahir : Cianjur, 27 April 2003

Agama : ISLAM

Alamat : Perum Bukit Berlian Blok D1 no 06 RT 03 RW 25

Nomor HP : 081806200957

Email : zovialarianareyvaz@gmail.com

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan tindak pidana
kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil,
prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia, Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik
Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil,
prajurit Tentara Nasional Indonesia atau anggota Kepolisian Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain dan seluruh wilayah Kabupaten Cianjur yang telah ditentukan oleh
Instansi Pemerintah;
6. Tidak akan menuntut untuk mengajukan Pindah Tugas / Mutasi selama masa
berlaku perjanjian kerja.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan, bersedia untuk mundur sebagai Calon Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja / PPPK, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Cianjur , 04 Oktober 2023

Yang Membuat Pernyataan

(REYVAZ ARIANA ZOVIAL)

1. Identitas Diri :
a. NIK : 3217082704030011
b. Nama : REYVAZ ARIANA ZOVIAL
c. Tempat/Tanggal Lahir : Cianjur, 24 April 2003
d. Email : zovialarianareyvaz@gmail.com
e. Nomor HP : 081806200957

2. Profil pekerja saat ini :

a. Pekerjaan : Administrasi Umum
b. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Cugenang
c. Deskrifsi Pekerjaan
Saya merupakan seorang Administrasi yang bertugas melayani pasien saat pasien
datang ke puskesmas dan saya mendaftarkan pasien ketika ingin berobat ke
puskesmas.

3. Riwayat Pekerjaan
Setiap rincian pekerjaan pada daftar riwayat pekerjaan, wajib dilengkapi dengan
surat keterangan pengalaman kerja yang ditandatangani oleh Pimpinan tempat kerja
dan dapat dihitung sebagai pengalaman kerja yang sesui dengan jabatan yang
dilamar

Masa Kerja Surat Keputusan

Tempat Pejabat
Jabatan Tgl Tgl Gaji Tangga
Bekerja Nomer Penadatang
Mulai Selesai l
an
1 Puskesmas Pelaksana 04 – s\d 02 1,300. 129/PKM- 04 – dr. Yudi
Cugenang Administra Mei - Januari 000 CGN/ST/ Mei - Dudun
si Umum 2022 2023 V/2022 2022 Zulkurnain
BLUD
2 Puskesmas Pelaksana 02 s\d 31 1,300. 035/PKM- 02 dr. Yudi
Cugenang Administra Januari Desem 000 CGN/ST/I/ Januari Dudun
si Umum 2023 ber 2023 2023 Zulkurnain
BLUD 2023
Sampai
saat ini

Cianjur , 04 Oktober 2023

Yang membuat Pernyataan

REYVAZ ARIANA ZOVIAL

 PEMERITAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CUGENANG
Jln. Cariu No.1 Desa Mangunkerta Kec. Cugenang Kab. Cianjur
e_mail puskesmascugenang@yahoo.com&puskesmas.cugenang@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN BEKERJA

Nomor : /PKM-CGN/SKPB/X/2023

Saya yang bertanda tanagan di bawah ini :

Nama : dr YUDI DUDUN ZULKURNAIN
N I P/ NR.PTT :19841213 201412 1001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Cugenang
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Cugenang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : REYVAZ ARIANA ZOVIAL

Tempat/Tanggal Lahir : Cianjur, 27 April 2003
Pendidikan : SMA Tahun 2021
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Cugenang

Telah melaksanakan tugas sebagai Administrasi Umum BLUD selama 1 Tahun, Terhitung
mulai tanggal 04 Mei 2022 sampai dengan Tanggal 04 Oktober 2023 dan seterusnya.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Cugenang, 04 Oktober 2023

Kepala UPTD Puskesmas Cugenang

dr YUDI DUDUN ZULKURNAIN

NIP. 19841213 201412 1 001
 Cianjur, 04 Oktober 2023

Yth. Bupati Cianjur

Di -
Cianjur

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Reyvaz Ariana Zovial

Tempat/Tanggal Lahir : Cianjur, 27 April 2003
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA Tahun 2021
Jabatan yang dilamar :
Alamat : Perum Bukit Berlian Blok D1 no 06 RT03 RW25

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat diterima sebagai Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Pemerintah Daerah Kabupaten Cianjur
Tahun 2023. Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan dokumen yang telah
diunggah sebagai berikut:
1. e-KTP;
2. Ijazah;
3. Transkip Nilai;
4. Pas foto berlatar merah 3x4;
5. Surat Pernyataan yang dipersyaratkan Kabupaten Cianjur;
6. Surat Perngalaman Kerja pada Instansi Pemerintah / Swasta yang ditandatangani
oleh pejabat di tempat bekerja minimal 2 – 5 tahun (untuk Tenaga Teknis);
7. Surat Rekomendasi / Surat Keterangan bagi yang sudah berusia minimum 35 tahun
telah bekerja paling sedikit 3 (tiga) tahun secara terus – menerus yang
ditandatangani oleh Kepala Unit Fasilitas Layanan Kesehatan tempat bekerja (untuk
tenaga kesehatan);
8. Surat Rekomendasi / Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Kepala Unit
Fasilitas Layanan Kesehatan bagi pelamar yang melamar di Fasilitas
Kesehatan tempat bekerja.

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
unggah adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan dokumen yang tidak benar,
maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada
seleksi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Pemerintah Daerah
Kabupaten Cianjur Tahun 2023.

Atas perhatian dan perkenan bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(REYVAZ ARIANA ZOVIAL)