P E M E R I N TA H K A B U PAT E N T E G A L

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WARUREJA
Jln.AMD No.6 Rt.01 Rw.04 Desa Sukareja Kec.Warureja Kab. Tegal
Kode Pos 52183 Telp ( 0284 ) 3277059

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor: ……………………………………………….

Saya, yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr.ARIS TRIYANTO
NIP : 19680425 200212 1 004
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Muda - IV/c
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Warureja
dengan ini menyatakan bahwa:
Nama : AMINAH
NIK : 3328175401770003
Pendidikan : MTS
Jenis Pekerjaan : PRAMUSAJI
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS WARUREJA
1. Sejak diangkat sebagai Tenaga Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) mulai tanggal 31 Juli
2017 sampai dengan sekarang telah melaksanakan tugas secara nyata, sah dan terus
menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai BLUD, telah menunjukkan disiplin dan integritas yang
tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab mutlak
terhadap data/dokumen yang saya sampaikan. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya
data/dokumen yang tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan siap menerima sanksi
secara adminsitratif maupun pidana.

Warureja, 18 Juli 2022

Yang membuat pernyataan,

Kepala OPD/Direktur/Kepala Sekolah/Kepala
UPTD

Materai 10.000
Cap Stempel
 P E M E R I N TA H K A B U PAT E N T E G A L
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WARUREJA
Jln.AMD No.6 Rt.01 Rw.04 Desa Sukareja Kec.Warureja Kab. Tegal
Kode Pos 52183 Telp ( 0284 ) 3277059

……………………………………..