SURAT KEPUTUSAN

PUSKESMAS KESESI I
Nomor :

Tentang :
PEMBENTUKAN TIM KESELAMATAN KERJA, KEBAKARAN DAN
KEWASPADAAN BENCANA (K3)
PUSKESMAS KESESI I

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka upaya perlindungan kesehatan dan

keselamatan kerja bagi karyawan, pasien dan pengunjung Puskesmas
Kesesi I dipandang perlu membentuk Tim K3

b. Bahwa untuk mewujudkan pelaksanaan tugas Tim K3 tersebut

perlu diatur dan ditetapkan dengan Surat Keputusn Direksi Puskesmas
Kesesi I

Mengingat : Surat Keputusan Kepala Puskesmas Kesesi I nomor : ...............

tanggal .............. tentang Penetapan PEMBENTUKAN TIM
KESELAMATAN KERJA, KEBAKARAN DAN KEWASPADAAN
BENCANA (K3)
PUSKESMAS KESESI I

Memperhatikan : 1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran
4. Undang-undang RI Nomor 1 tahun 1970 tentang Keselamatan
Kerja
5. Undang-undang RI Nomor 3 tahun 1992 tentang Pokok Kesehhatan
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1165.A/MenKes/SK/X/2004 tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit
7. PP Nomor Per.50 th 2012 tentang Sistem Manajemen Keselamatan
dan Kesehatan Kerja
8. Kepmenkes Nomor 1204/MENKES/SK/X/2004 tentang
Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PEMBENTUKAN TIM KESELAMATAN KERJA, KEBAKARAN DAN

KEWASPADAAN BENCANA (K3) Puskesmas Kesesi I

Pertama : Pembentukan Tim Keselamatan Kerja, Kebakaran dan Kewaspadaan

Bencana (K3) Puskesmas Kesesi I dengan susunan anggota sebagaimana
tersebut dalam lampiran Surat keputusan ini

Kedua : Tim Keselamatan Kerja, Kebakaran dan Kewaspadaan Bencana (K3)

Puskesmas Kesesi I pada dicatum Pertama mempunyai tugas sebagai
berikut :
1. Melaksanakan pemantauan terhadap upaya perlindungan Kesehatan
kerja, Keselamatan dan Kewaspadaan bencana
2. memberikan pertimbangan kepada pihak yang terkait mengenai
Keselamatan kerja, Kebakaran dan kewaspadaan Bencana (K3) bagi
 karyawannya

Ketiga : Tim K3 dalam melaksanakan tugasnya bertanggung jawab kepada Kepala

Puskesmas Kesesi I

Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang perlu penyempurnaan akan
diadakan perbaikan dan penyesuaian sebagaimana mestinya

Ditetapkan :
pada Tanggal :
-------------------------------------
Kepala Puskesmas Kesesi I,

dr. Novan Adi Setiawan

19731125 200604 1011
 LAMPIRAN SK No. /SK
tentang Penetapan Struktur Organisasi Tim K3

STRUKTUR ORGANISASI TIM K3

PUSKESMAS KESESI I

KEPALA PUSMESMAS KESESII

POLISI

RS.
RUJUKAN Ketua

Dinas
Pemadam
Kebakaran Wakil ketua

Kanwil
Sekretaris
Dep.Naker.
Karanganyar

Coordinator bidang Coordinator bidang Coordinator bidang Coordinator bidang

Kesehatan kerja Keselamatan Kerja Penyehatan lingkungan kebakaran dan
kewaspadaan bencana

Anggota Anggota Anggota Anggota

 Uraian Tugas TIM K3-RS .......

1. Ketua Tim K3 :
- Mengkoordinasi kegiatan K3 RS PKU
- Memimpin rapat/pertemuan Tim K3
- Menyususn rencana kerja/program kerja Tim K3
- Mengevaluasi hasil kegiatan K3
- Melporkan hasil kegitan K3 ke Direktur
- Memantau pelaksanaan kegiatan K3 di Puskesmas Kesesi I
- Memberikan saran dan pertimbangan kepada Kepala Puskesmas
Kesesi I mengenai pelaksanaan K3 di Puskesmas Kesesi I

2. Wakil Ketua Tim K3

- Membantu Ketua dalam melakukan koordinasi kegiatan K3
Puskesmas Kesesi I
- mewakili ketua bila berhalangan
- Berperan serta dalam menyusun rencana kerja/program kerja
Tim K3
- Bersama-sama mengevaluasi hasil kegiatan Tim K3
- Memantau pelaksanaan kegiatan K3
- Memberikan saran dan pertimbangan kepada ketua mengenai
pelaksanaan K3 di Puskesmas Kesesi I

3. Sekretaris Tim K3
- Melaksankan kegiatan administrasi Tim K3
- Mengumpulkan procedure kerja dari tiap instansi/unit kerja
yang terkait
- Melaksanakan tugas lain dari ketua Tim K3
- Membantu memantau pelaksanaan K3 di Puskesmas Kesesi I
- Mengkoordinator pelaksanaan kegiatan K3 bila ketua sedang
berhalangan

4. Coordinator Tim K3 Bidang Kesehatan Kerja

- Mengikuti rapat Tim K3
 - Melakukan koordinasi dengan anggotanya untuk melaksanakan
upaya kesehatan kerja promotif. Preventif, kuratif, rehabilitative diseluruh unit
kerja Puskesmas Kesesi I
- Melaksanakan penyuluhan K3 mengenai kesehatan kerja kepada
karyawan Puskesmas Kesesi I
- Membimbing dan mengarahkan karyawan diseluruh unit kerja
agar bekerja sesuai procedure
- Mengusulkan kelengkapan alat pelindung diri dan pengaman di
seluruh unit kerja
- Melaporkan hasil kegiatan K3 kepada Ketua Tim K3 secara
berkala ataupun incidental
- Mematau pelaksanaan kegiatan K3 di seluruh Puskesmas Kesesi
I
- Memberikan saran dan pertimbangan mengenai pelaksanaan
kesehatan kerja

5. Coordinator Tim K3 Bidang Keselamatan Kerja

- Mengikuti Rapat Tim K3
- Melaksanakan penyuluhan K3 mengenai keselamatan kerja
- Membimbing dan mengarahkan staf di seluruh unit kerja agar
bekerja sesuai dengan procedure
- Mengusulkan kelengkapan alat pelindung diri
- Pengaman diseluruh unit kerja Puskesmas Kesesi I secara
berkala
- Melaporkan hasil kegiatan K3 kepada ketua Tim K3 secara
berkala ataupun incidental
- Membuat analisa situasi sarana dan prasarana Puskesmas Kesesi
I dan program kerja bidang keselamatan kerja
- Memantau pelaksanaan kegiatan K3 bidang keselamatan kerja
- Memberikan saran dan pertimbangan mengenai pelaksanaan
keselamatan kerja.

6. Coordinator Tim K3 Bidang Penyehatan Lingkungan Puskesmas Kesesi I

- Mengikuti rapat tim K3
 - Melaksankan penyuluhan K3 mengenai kesehatan lingkungan
- Membimbing dan mengarahkan karyawan Puskesmas Kesesi I
agar bekerja sesuai dengan procedure
- Mengusulkan kelengkapan alat pelindung diri dan pengaman
- Menjamin jadwal pemeriksaan kesehatan lingkungan secara
berkala ataupun incidental
- Memantau pelaksanaan kegiatan K3 mengenai kesehatan
lingkungan
- Memberikan saran dan pertimbangan mengenai pelaksanaan
upaya penyehatan lingkungan Puskesmas Kesesi I

7. Coordinator Tim K3 Bidang Kebakaran dan Kewaspadaan Bencana

- Mengikuti rapat Tim K3
- Melakukan penyuluhan K3 mengenai kebakaran, Kewaspadaan
dan Benda
- Membimbing dan mengarahkan karyawan Puskesmas Kesesi I
agar bekerja sesuai procedure
- Mengusulkan kelengkapan alat penanggulangan kebakaran dan
evakuasi di Puskesmas Kesesi I
- Membuat analisis situasi program kerja bidang kebakaran,
kewaspadaan dan bencana
- Melaporkan hasil kegiatan K3 kepada Ketua K3
- Memantau pelaksanaan kegiatan K3 mengenai Kebakaran,
Kewaspadaan dan bencana
- Memberikan saran dan pertimbangan mengenai pelaksanaan
keselamatan kerja bidang kebakaran ,kewaspadaan dan bencana

8. Anggota tim K3 Bidang Keselamatan Kerja

- Mengikuti rapat tim K3
- Melaksanaan penyuluhan kerja mengenai Kesehatan Kerja
- Membimbing dan mengarahkan karyawan di Puskesmas Kesesi
I agar bekerja sesuai dengan procedure, terutama menangani bahan kimia
berbahaya.
 - Mengusulkan kelengkapan alat pelindung diri dan pengaman
pada unit-unit yang beresiko tinggi.
- Melaporkan hasil kegiatan K3 kepada Koordinator bidang
Keselamatan Kerja
- Memantau pelaksanaan kegiatan K3 mengenai Keselamatan
kerja
- Memberikan sarana dan pertimbangan mengenai pelaksanan
keselamatan kerja dan kesehatan kerja di unit kerja yang terkait dengan bahan
berbahaya.

9. Anggota Tim K3 bidang Kesehatan Kerja

- Mengikuti rapat tim K3
- Melaksankan penyuluhan K3 mengenai Kesehatan Kerja
- Membimbing dan mengarahkan karyawan di Puskesmas Kesesi
I agar bekerja sesuai dengan procedure
- Membimbing dan mengarahkan karyawan Puskesmas Kesesi I
agar bias melakukan pertolongan pertama pada kecelakaan dan pertolongan
hidup dasar.
- Membimbing dan mengarahkan karyawan Puskesmas Kesesi I
agar selalu menggunakan alat pelindung diri sesuai dengan unit kerjanya.
- Melaporkan hasil kegiatan K3 kepada Koordinator bidang
Keselamatan Kerja.
- Melaporkan pelaksaan kegiatan K3 mengenai kesehatan kerja
- Memberikan saran dan pertimbanganmengenai pelaksanaan
keselamatan kerja dan kesehatan kerja di unit kerja yang terkait dengan bahan
berbahaya

10. Anggota Tim K3 bidang Kebakaran dan Kewaspadaan Bencana

- Mengikuti rapat tim K3
- Melaksankan penyuluhan K3 mengenai Kesehatan Kerja
- Membimbing dan mengarahkan karyawan di Puskesmas Kesesi
I agar bekerja sesuai dengan procedure.
- Mengusulkan kelengkapan dan pemeriksaan alat pemadam Api
 - Melaporkan hasil kegiatan K3 kepada Koordinator Bidang
kebakaran dan Kewaspadaan bencana
- Memantau pelaksanaan kegiatan K3 mengenai Keselamatan
Kerja
- Memberikan saran dan pertimbangan mengenai pelaksanaan
keselamatan kerja dan kesehatan kerja di unit kerja yang terkait dengan bahan
berbahaya

11. Anggota Tim K3 bidang Penyehatan Lingungan Puskesmas Kesesi I

- Mengikuti rapat tim K3
- Melaksankan penyuluhan K3 mengenai penyehatan makanan
dan minuman, kesehatan lingkungan
- Membimbing dan mengarahkan karyawan di Puskesmas Kesesi
I agar bekerja sesuai dengan procedure
- Mengusulkan kelengkapan alat pelindung diri dan pengaman di
unit kerja
- Membuat program dan memantau pelaksaan upaya penyehatan
makanan dan minuman, kesehatan lingkungan
- Melaporkan hasil kegiatan K3 kepada coordinator penyehatan
Lingkungan
- Memantau pelaksanaan kegiatan K3 mengenai kesehatan
lingkungan
- Memberikan saran dan pertimbangan mengenai pelaksanan
upaya penyehatan makanan dan minuman, kesehatan lingkungan di unti kerja
yang terkait