PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KIAJARAN WETAN
Jalan Raya PanturaKiajaranWetanKecamatanLohbenerKabupatenIndramayu
Kode Pos 45252 Telp. 085222624545 email : kiajaranwetan925@gmail.com

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN/ PENELITIAN OBAT
KADALUWARSA/ RUSAK/ HILANG
NOMOR : ……………………………………………

Pada hari ini Jum’at tanggal Dua Puluh Satu bulan Oktober tahun Duaribu dua puluh dua
(21-10-2022),kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.yulis susanto

NIP : 198203042014121001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas KiajaranWetan
Berdasarkan laporan petugas pengelola obat dan perbekalan kesehatan Puskesmas
tentang obat kadaluwarsa/rusak/hilang,dengan ini telah melakukan pemeriksaan atau
penelitian obat dan perbekalan kesehatan di gudang puskesmas dengan hasil pemeriksaan
seperti terlampir.

Demikian berita acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 3 (Tiga)
rangkap untuk dipergunakan sebagai mestinya.

NO NAMA BARANG SATUAN JUMLAH TGL EXP NO BATCH

1 diazepam inj 5mg TAB 109 Apr-22 F9D846
2 Fenobarbital Injeksi 50 mg/ ml - 2 ml ampul 28 Des-22 68030031
3 Setesolid 10mg/2.5 ml Tube 4 Sep-22 W23691711
4 Setesolid 10mg/2.5 ml Tube 24 Mei-22 W23691704
5 Setesolid 10mg/2.5 ml Tube 12 AGS-22 W23691708
6 Setesolid 5mg/2.5 ml Tube 122 Apr-22 W23691709

Indramayu, 22 Oktober 2022

Kepala UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan

dr.Yulis Susanto
NIP. 198203042014121001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KIAJARAN WETAN
Jalan Raya PanturaKiajaranWetanKecamatanLohbenerKabupatenIndramayu
Kode Pos 45252 Telp. 085222624545 email : kiajaranwetan925@gmail.com

BERITA ACARA
SERAH TERIMA OBAT KADALUWARSA/RUSAK
NOMOR :…………………………………………….

Pada hari ini Jum’at tanggal Dua Puluh dua bulan Oktober tahun Dua ribu dua puluh
dua (22-10-2022),kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :dr.Yulis Susanto

NIP : 19820304201412 1 001
Jabatan : Kepala UPTD PuskesmasKiajaranWetan

2. Nama : Hani Handayani, Amd. Farm

NIP : 19850601 200902 2 001
Jabatan : Kepala UPTD FarmasiKab/Kota Indramayu

Berdasarkan hasil pemeriksaan/penelitian obat kadaluwarsa/Rusak,telah melakukan

serah terima obat-obatantersebut sebagaimana daftar terlampir untuk ditindaklanjuti
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnyasebanyak 3 (tiga)
rangkap untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Indramayu, 22Oktober 2022

Mengetahui, Yang Menyerahkan,

Kepala UPTD Farmasi Indramayu Kepala UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan

Hani Handayani, Amd. Farm dr.Yulis Susanto

NIP. 19850601 200902 2 001 NIP. 19820304201412 1 001

Mengetahui,
menyetujui,
Kepala Dinas Kesehatan
Kasie program Jiwa Kabupaten Indramayu
UPTD Farmasi Indramayu

Hj.Uswatun Hasanah.S.ST,SKM.MH.Kes dr. H. Wawan Ridwan,MM

NIP. 197709292008012006 NIP. 19680508 200501 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KIAJARAN WETAN
Jalan Raya PanturaKiajaranWetanKecamatanLohbenerKabupatenIndramayu
Kode Pos 45252 Telp. 085222624545 email : kiajaranwetan925@gmail.com

Lampiran Surat Berita Acara : ……………………………..

Tanggal : 22 Oktober 2022
Perihal : Berita Acara Obat Kadaluwarsa

FenobarbitalInjeksi 50 mg/ ml - 2 ml diazepam inj 5mg

Setesolid 10mg/2.5 ml Setesolid 10mg/2.5 ml

Setesolid 5mg/2.5 ml Setesolid 10mg/2.5 ml