PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENGANDONAN
KECAMATAN PENGANDONAN
Jl. Lintas Sumatera KM. 45 Desa Semanding Kec. Pengandonan Kode Pos.32155
No. HP. 08127470 8171Email : pkmpengandonanoku@gmail.com

BERITA ACARA PELAPORAN OBAT/VAKSIN KADALUARSA/RUSAK

Nomor: 445/ /XVI/1011565/2022

Pada hari Senin, tanggal Dua Puluh Satu, Bulan Februari, Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Fitri Yanti, SKM

NIP : 197808242011012004
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Pengandonan
2. Nama : Nurafni Luliyanti, AM.Keb
NIP : 198504202017042001
Jabatan : Koordinator Imunisasi

Berdasarkan hasil pemeriksaan obat/vaksin kadaluarsa/rusak, telah melakukan

pembuangan/update pada aplikasi SMILE obat/vaksin sebagai berikut:

Covid-19 Vaccine Pfizer 6 dosis sebamyak 582 dosis (97 vial), Lot:
PAA174601/FM7785, Exp date: 31 Juni 2022.

Demikian berita acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya untuk dapat
ditindaklanjuti sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pengandonan, 15 Maret 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Pengandonan Koordinator Imunisasi

Fitri Yanti, SKM Nurafni Luliyanti, AM.Keb

NIP. 197808242011012004 NIP. 198504202017042001