PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Jl. Suratman No. 21 Telp. (0294) 451714 Plantungan
KENDAL Kode Pos 51362

SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445 / 001.6 / PKM. PLT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. BUDI MULYONO
NIP : 19680516 200501 1 011
Pangkat / golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Plantungan

MEMERINTAHKAN KEPADA :

Nama : FARIKH RIFKI FAUZI

Jabatan : Tenaga Wiyata Bhakti
Keperluan : Untuk melaksanakan tugas sebagai Tenaga Administrasi
Terhitung Mulai Tanggal : 2 Januari 2016 s/d 31 Desember 2016

Demikian surat perintah ini dibuat agar dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dengan
penuh tanggung jawab dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Plantungan, 2 Januari 2016

Kepala UPTD Puskesmas Plantungan

dr. BUDI MULYONO

NIP. 19680516 200501 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Jl. Suratman No. 21 Telp. (0294) 451714 Plantungan
KENDAL Kode Pos 51362

SURAT KETERANGAN WIYATA BHAKTI

Nomor : 445 / 001.5 / PKM. PLT

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Plantungan Kab. Kendal
menerangkan :

Nama : Farikh Rifki Fauzi

Tempat / tanggal lahir : Kendal, 23 Juni 1988
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiyata Bakti Puskesmas Plantungan
Alamat : Dusun Bogosari Rt. 03 Rw. 01 Desa Tambahrejo
Kecamatan Pageruyung Kabupaten Kendal

Bahwa yang bersangkutan melaksanakan tugas Wiyata Bakti di Puskesmas Plantungan

terhitung mulai tanggal 2 Januari 2016 s/d 31 Desember 2016 dengan
ketentuan :
1. Yang bersangkutan sanggup melaksanakan tugas dengan baik dan tidak menuntut gaji /
Honorarium.
2. Surat keterangan ini bukan jaminan untuk dapat diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri
Sipil / Pegawai Negeri Sipil.
3. Apabila yang bersangkutan dikemudian hari tidak melaksanakan tugas sebagaimana
tercantum pada surat pernyataan yang mereka buat, maka surat keterangan ini dianggap
tidak berlaku.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat digunakan seperlunya.

Dibuat di : Plantungan
Pada tanggal : 2 Januari 2016

Kepala UPTD Puskesmas Plantungan

Kabupaten Kendal

dr. BUDI MULYONO

NIP. 19680516 200501 1 011