PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS PAKUHAJI
Jl. Jembatan Papan RT 04/05 Desa Kiara Payung Kecamatan Pakuhaji Tangerang Banten 15570
Email : pkmpakuhaji17@gmail.com
No. Tlp 081288536199

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 824 / / PKM-PKH/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Netty Mawaty Tambunan

NIP : 19721116 200012 2 002

Jabatan : Kepala Puskesmas Pakuhaji

Bertindak sebagai pejabat yang berwenang memerintahkan kepada :

No. Nama NIP Jabatan

1 Ahmad Badri 19740518 200604 1 009 Perawat Ahli Pertama

Untuk melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam Daerah :

Tempat tujuan : Hotel Lemo
Tanggal : 2 - 4 Juli 2019
Maksud perjalanan dinas : Workshop Audit Internal dan Tinjauan Manajemen

Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Tangerang, 2 Juli 2019

Kepala Puskesmas Pakuhaji

dr.Netty Mawaty Tambunan

Nip.19721116 200012 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS PAKUHAJI
L. KH. SAADULAH KM.1 NO.22 PAKUHAJI TELP (021)59370568
TANGERANG 15570

SURAT PERINTAH TUGAS

MOR : 824 / / PKM-PKH/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drg.Husna Meiyant

NIP : 19660511199401 2 001

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pakuhaji

Bertndak sebagai pejabat yang berwenang

Dalam rangka Puskesmas Keliling , Memerintahkan Kepada :

No. Nama NIP / NRPTT Jabatan

1 Dr Nursalim 19721208 201411 1 001 Dokter Umum
2 Lely Lusianawat 19721216 200212 2 003 Pelaksana kebidanan
3 Ratningsih 19630712 198603 2 013 Struktural khusus

Untuk melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam Daerah :

Tempat tujuan : Kb.Cabe Gaga
Tanggal : 03 Oktober 2016
Maksud perjalanan din : Puskesmas Keliling

Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestnya.

Pakuhaji , 03 Oktober 2016

Ka.UPT Puskesmas Pakuhaji

Drg.Husna Meiyant
Nip.19660511 199401 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS PAKUHAJI
L. KH. SAADULAH KM.1 NO.22 PAKUHAJI TELP (021)59370568
TANGERANG 15570

SURAT PERINTAH TUGAS

MOR : 824 / / PKM-PKH/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drg.Husna Meiyant

NIP : 19660511199401 2 001

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pakuhaji

Bertndak sebagai pejabat yang berwenang

Dalam rangka Puskesmas Keliling , Memerintahkan Kepada :

No. Nama NIP / NRPTT Jabatan

1 Lely Lusianawat 19721216 200212 2 003 Pelaksana kebidanan
2 Ahmad Rapiudin 18.04.0027 Pelaksana keperawatan
3 Ratningsih 19630712 198603 2 013 Struktural khusus

Untuk melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam Daerah :

Tempat tujuan : Desa Bonisari ( Buaran jarak )
Tanggal : 17 Oktober 2016
Maksud perjalanan din : Puskesmas Keliling

Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestnya.

Pakuhaji ,17 Oktober 2016

Ka.UPT Puskesmas Pakuhaji

Drg.Husna Meiyant
Nip.19660511 199401 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS PAKUHAJI
L. KH. SAADULAH KM.1 NO.22 PAKUHAJI TELP (021)59370568
TANGERANG 15570

SURAT PERINTAH TUGAS

MOR : 824 / / PKM-PKH/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drg.Husna Meiyant

NIP : 19660511199401 2 001

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pakuhaji

Bertndak sebagai pejabat yang berwenang

Dalam rangka Puskesmas Keliling , Memerintahkan Kepada :

No. Nama NIP / NRPTT Jabatan

1 Lely Lusianawat 19721216 200212 2 003 Pelaksana kebidanan
2 Ahmad Rapiudin 18.04.0027 Pelaksana keperawatan
3 Ratningsih 19630712 198603 2 013 Struktural khusus

Untuk melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam Daerah :

Tempat tujuan : Bambu baru Desa Rawa boni
Tanggal : 04 Oktober 2016
Maksud perjalanan din : Puskesmas Keliling

Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestnya.

Pakuhaji , 04 Oktober 2016

Ka.UPT Puskesmas Pakuhaji

Drg.Husna Meiyant
Nip.19660511 199401 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS PAKUHAJI
L. KH. SAADULAH KM.1 NO.22 PAKUHAJI TELP (021)59370568
TANGERANG 15570

SURAT PERINTAH TUGAS

MOR : 824 / / PKM-PKH/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drg.Husna Meiyant

NIP : 19660511199401 2 001

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pakuhaji

Bertndak sebagai pejabat yang berwenang

Dalam rangka Puskesmas Keliling , Memerintahkan Kepada :

No. Nama NIP / NRPTT Jabatan

1 Lely Lusianawat 19721216 200212 2 003 Pelaksana kebidanan
2 Dr Nursalim 19721208 201411 1 001 Dokter Umum
3 Ratningsih 19630712 198603 2 013 Struktural khusus

Untuk melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam Daerah :

Tempat tujuan : Empetan Desa Buaran Bambu
Tanggal : 06 Oktober 2016
Maksud perjalanan din : Puskesmas Keliling

Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestnya.

Pakuhaji , 06 Oktober 2016

Ka.UPT Puskesmas Pakuhaji
 Drg.Husna Meiyant
Nip.19660511 199401 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS PAKUHAJI
L. KH. SAADULAH KM.1 NO.22 PAKUHAJI TELP (021)59370568
TANGERANG 15570

SURAT PERINTAH TUGAS

MOR : 824 / / PKM-PKH/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drg.Husna Meiyant

NIP : 19660511199401 2 001

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pakuhaji

Bertndak sebagai pejabat yang berwenang

Dalam rangka Puskesmas Keliling , Memerintahkan Kepada :

No. Nama NIP / NRPTT Jabatan

1 Lely Lusianawat 19721216 200212 2 003 Pelaksana kebidanan
2 Ahmad Rapiudin 18.04.0027 Pelaksana keperawatan
3 Ratningsih 19630712 198603 2 013 Struktural khusus

Untuk melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam Daerah :

Tempat tujuan : Rawa badak kecil Desa Laksana
Tanggal : 05 Oktober 2016
Maksud perjalanan din : Puskesmas Keliling

Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestnya.

Pakuhaji , 05 Oktober 2016

Ka.UPT Puskesmas Pakuhaji
 Drg.Husna Meiyant
Nip.19660511 199401 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS PAKUHAJI
L. KH. SAADULAH KM.1 NO.22 PAKUHAJI TELP (021)59370568
TANGERANG 15570

SURAT PERINTAH TUGAS

MOR : 824 / / PKM-PKH/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drg.Husna Meiyant

NIP : 19660511199401 2 001

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pakuhaji

Bertndak sebagai pejabat yang berwenang

Dalam rangka Puskesmas Keliling , Memerintahkan Kepada :

No. Nama NIP / NRPTT Jabatan

1 Lely Lusianawat 19721216 200212 2 003 Pelaksana kebidanan
2 Ahmad Rapiudin 18.04.0027 Pelaksana keperawatan
3 Ratningsih 19630712 198603 2 013 Struktural khusus

Untuk melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam Daerah :

Tempat tujuan : Rawa Badak Gede Desa Laksana
Tanggal : 12 Oktober 2016
Maksud perjalanan din : Puskesmas Keliling

Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestnya.

 Pakuhaji , 12 Oktober 2016
Ka.UPT Puskesmas Pakuhaji

Drg.Husna Meiyant
Nip.19660511 199401 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS PAKUHAJI
L. KH. SAADULAH KM.1 NO.22 PAKUHAJI TELP (021)59370568
TANGERANG 15570

SURAT PERINTAH TUGAS

MOR : 824 / / PKM-PKH/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drg.Husna Meiyant

NIP : 19660511199401 2 001

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pakuhaji

Bertndak sebagai pejabat yang berwenang

Dalam rangka Puskesmas Keliling , Memerintahkan Kepada :

No. Nama NIP / NRPTT Jabatan

1 Moch.Chotb 19760423 201407 1 001 Pelaksana keperawatan
2 Ahmad Rapiudin 18.04.0027 Pelaksana keperawatan
3 Ratningsih 19630712 198603 2 013 Struktural khusus

Untuk melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam Daerah :

Tempat tujuan : Tengkolo Desa Gaga
Tanggal : 07 Oktober 2016
Maksud perjalanan din : Puskesmas Keliling

Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestnya.

 Pakuhaji , 07 oktober 2016
Ka.UPT Puskesmas Pakuhaji

Drg.Husna Meiyant
Nip.19660511 199401 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS PAKUHAJI
L. KH. SAADULAH KM.1 NO.22 PAKUHAJI TELP (021)59370568
TANGERANG 15570

SURAT PERINTAH TUGAS

MOR : 824 / / PKM-PKH/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drg.Husna Meiyant

NIP : 19660511199401 2 001

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pakuhaji

Bertndak sebagai pejabat yang berwenang

Dalam rangka Puskesmas Keliling , Memerintahkan Kepada :

No. Nama NIP / NRPTT Jabatan

1 Lely Lusianawat 19721216 200212 2 003 Pelaksana kebidanan
2 Ahmad Rapiudin 18.04.0027 Pelaksana keperawatan
3 Ratningsih 19630712 198603 2 013 Struktural khusus

Untuk melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam Daerah :

Tempat tujuan : RT Madin Desa Kiara Payung
Tanggal : 11 Oktober 2016
Maksud perjalanan din : Puskesmas Keliling
 Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestnya.

Pakuhaji , 11 Oktober 2016

Ka.UPT Puskesmas Pakuhaji

Drg.Husna Meiyant
Nip.19660511 199401 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS PAKUHAJI
L. KH. SAADULAH KM.1 NO.22 PAKUHAJI TELP (021)59370568
TANGERANG 15570

SURAT PERINTAH TUGAS

MOR : 824 / / PKM-PKH/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drg.Husna Meiyant

NIP : 19660511199401 2 001

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pakuhaji

Bertndak sebagai pejabat yang berwenang

Dalam rangka Puskesmas Keliling , Memerintahkan Kepada :

No. Nama NIP / NRPTT Jabatan

1 Lely Lusianawat 19721216 200212 2 003 Pelaksana kebidanan
2 Ahmad Rapiudin 18.04.0027 Pelaksana keperawatan
3 Ratningsih 19630712 198603 2 013 Struktural khusus

Untuk melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam Daerah :

Tempat tujuan : Poskesdes Desa Bonisari
Tanggal : 10 Oktober 2016
 Maksud perjalanan din : Puskesmas Keliling

Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestnya.

Pakuhaji , 10 Oktober 2016

Ka.UPT Puskesmas Pakuhaji

Drg.Husna Meiyant
Nip.19660511 199401 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS PAKUHAJI
L. KH. SAADULAH KM.1 NO.22 PAKUHAJI TELP (021)59370568
TANGERANG 15570

SURAT PERINTAH TUGAS

MOR : 824 / / PKM-PKH/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drg.Husna Meiyant

NIP : 19660511199401 2 001

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pakuhaji

Bertndak sebagai pejabat yang berwenang

Dalam rangka Puskesmas Keliling , Memerintahkan Kepada :

No. Nama NIP / NRPTT Jabatan

1 Moch.Chotb 19760423 201407 1 001 Pelaksana keperawatan
2 Ahmad Rapiudin 18.04.0027 Pelaksana keperawatan
3 Ratningsih 19630712 198603 2 013 Struktural khusus
 Untuk melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam Daerah :
Tempat tujuan : Kamal Desa Gaga
Tanggal : 13 Oktober 2016
Maksud perjalanan din : Puskesmas Keliling

Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestnya.

Pakuhaji , 13 Oktober 2016

Ka.UPT Puskesmas Pakuhaji

Drg.Husna Meiyant
Nip.19660511 199401 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS PAKUHAJI
L. KH. SAADULAH KM.1 NO.22 PAKUHAJI TELP (021)59370568
TANGERANG 15570

SURAT PERINTAH TUGAS

MOR : 824 / / PKM-PKH/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drg.Husna Meiyant

NIP : 19660511199401 2 001

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pakuhaji

Bertndak sebagai pejabat yang berwenang

Dalam rangka Puskesmas Keliling , Memerintahkan Kepada :

No. Nama NIP / NRPTT Jabatan

1 Dr Nursalim 19721208 201411 1 001 Dokter Umum
 2 Ahmad Rapiudin 18.04.0027 Pelaksana keperawatan
3 Ratningsih 19630712 198603 2 013 Struktural khusus
Untuk melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam Daerah :
Tempat tujuan : Rawa Panggang Desa Buaran Bambu
Tanggal : 14 Oktober 2016
Maksud perjalanan dinas : Puskesmas Keliling

Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestnya.

Pakuhaji , 14 Oktober 2016

Ka.UPT Puskesmas Pakuhaji

Drg.Husna Meiyant
Nip.19660511 199401 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS PAKUHAJI
L. KH. SAADULAH KM.1 NO.22 PAKUHAJI TELP (021)59370568
TANGERANG 15570

SURAT PERINTAH TUGAS

MOR : 824 / / PKM-PKH/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drg.Husna Meiyant

NIP : 19660511199401 2 001

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pakuhaji

Bertndak sebagai pejabat yang berwenang

Dalam rangka Puskesmas Keliling , Memerintahkan Kepada :

 No. Nama NIP Jabatan
1 Lely Lusianawat 19721216 200212 2 003 Kesling
2 Ahmad Badri 19740518 200604 1 009 Pelaksana keperawatan

Untuk melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam Daerah :

Tempat tujuan : Desa Paku Alam
Tanggal : 05 September 2016
Maksud perjalanan dinas : Inspeksi TTU

Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestnya.

Pakuhaji , 05 September 2016

Ka.UPT Puskesmas Pakuhaji

Drg.Husna Meiyant
Nip.19660511 199401 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS PAKUHAJI
L. KH. SAADULAH KM.1 NO.22 PAKUHAJI TELP (021)59370568
TANGERANG 15570

SURAT PERINTAH TUGAS

MOR : 824 / / PKM-PKH/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drg.Husna Meiyant

NIP : 19660511199401 2 001

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pakuhaji

Bertndak sebagai pejabat yang berwenang

 Dalam rangka Puskesmas Keliling , Memerintahkan Kepada :

No. Nama NIP Jabatan

1 Lely Lusianawat 19721216 200212 2 003 Kesling
2 Ahmad Badri 19740518 200604 1 009 Pelaksana keperawatan

Untuk melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam Daerah :

Tempat tujuan : Kelurahan Pakuhaji
Tanggal : 20 September 2016
Maksud perjalanan dinas : Inspeksi TTU

Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestnya.

Pakuhaji , 20 September 2016

Ka.UPT Puskesmas Pakuhaji

Drg.Husna Meiyant
Nip.19660511 199401 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS PAKUHAJI
L. KH. SAADULAH KM.1 NO.22 PAKUHAJI TELP (021)59370568
TANGERANG 15570

SURAT PERINTAH TUGAS

MOR : 824 / / PKM-PKH/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drg.Husna Meiyant

NIP : 19660511199401 2 001

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pakuhaji

 Bertndak sebagai pejabat yang berwenang

Dalam rangka Puskesmas Keliling , Memerintahkan Kepada :

No. Nama NIP Jabatan

1 Lely Lusianawat 19721216 200212 2 003 Kesling
2 Ahmad Badri 19740518 200604 1 009 Pelaksana keperawatan

Untuk melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam Daerah :

Tempat tujuan : Desa Bonisari
Tanggal : 21 September 2016
Maksud perjalanan dinas : Inspeksi TTU

Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestnya.

Pakuhaji , 21 September 2016

Ka.UPT Puskesmas Pakuhaji

Drg.Husna Meiyant
Nip.19660511 199401 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS PAKUHAJI
L. KH. SAADULAH KM.1 NO.22 PAKUHAJI TELP (021)59370568
TANGERANG 15570

SURAT PERINTAH TUGAS

MOR : 824 / / PKM-PKH/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drg.Husna Meiyant

 NIP : 19660511199401 2 001

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pakuhaji

Bertndak sebagai pejabat yang berwenang

Dalam rangka Puskesmas Keliling , Memerintahkan Kepada :

No. Nama NIP Jabatan

1 Lely Lusianawat 19721216 200212 2 003 Kesling
2 Ahmad Badri 19740518 200604 1 009 Pelaksana keperawatan

Untuk melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam Daerah :

Tempat tujuan : Desa Rawa Boni
Tanggal : 23 September 2016
Maksud perjalanan dinas : Inspeksi TTU

Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestnya.

Pakuhaji , 23 September 2016

Ka.UPT Puskesmas Pakuhaji

Drg.Husna Meiyant
Nip.19660511 199401 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS PAKUHAJI
L. KH. SAADULAH KM.1 NO.22 PAKUHAJI TELP (021)59370568
TANGERANG 15570

SURAT PERINTAH TUGAS

MOR : 824 / / PKM-PKH/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : Drg.Husna Meiyant

NIP : 19660511199401 2 001

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pakuhaji

Bertndak sebagai pejabat yang berwenang

Dalam rangka Puskesmas Keliling , Memerintahkan Kepada :

No. Nama NIP Jabatan

1 Lely Lusianawat 19721216 200212 2 003 Kesling
2 Ahmad Badri 19740518 200604 1 009 Pelaksana keperawatan

Untuk melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam Daerah :

Tempat tujuan : Desa Buaran Bambu
Tanggal : 24 September 2016
Maksud perjalanan dinas : Inspeksi TTU

Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestnya.

Pakuhaji , 24 September 2016

Ka.UPT Puskesmas Pakuhaji

Drg.Husna Meiyant
Nip.19660511 199401 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS PAKUHAJI
L. KH. SAADULAH KM.1 NO.22 PAKUHAJI TELP (021)59370568
TANGERANG 15570

SURAT PERINTAH TUGAS

MOR : 824 / / PKM-PKH/2016
 Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drg.Husna Meiyant

NIP : 19660511199401 2 001

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pakuhaji

Bertndak sebagai pejabat yang berwenang

Dalam rangka Rapat Evaluasi STBM , Memerintahkan Kepada :

No. Nama NIP Jabatan

1 Lely Lusianawat 19721216 200212 2 003 Kesling

Untuk melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam Daerah :

Tempat tujuan : Bumi Perkemahan dan Wisata kreatf Kampung Kelapa
Tanggal : 14 November 2016
Maksud perjalanan dinas : Evaluasi STBM

Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestnya.

Pakuhaji , 12 November 2016

Ka.UPT Puskesmas Pakuhaji

Drg.Husna Meiyant
Nip.19660511 199401 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS PAKUHAJI
L. KH. SAADULAH KM.1 NO.22 PAKUHAJI TELP (021)59370568
TANGERANG 15570
 SURAT PERINTAH TUGAS
MOR : 824 / / PKM-PKH/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drg.Husna Meiyant

NIP : 19660511199401 2 001

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pakuhaji

Bertndak sebagai pejabat yang berwenang

Dalam rangka Rapat Evaluasi STBM , Memerintahkan Kepada :

No. Nama NIP Jabatan

1 Hadijah Kader

Untuk melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam Daerah :

Tempat tujuan : Bumi Perkemahan dan Wisata kreatf Kampung Kelapa
Tanggal : 14 November 2016
Maksud perjalanan dinas : Evaluasi STBM

Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestnya.

Pakuhaji , 12 November 2016

Ka.UPT Puskesmas Pakuhaji

Drg.Husna Meiyant
Nip.19660511 199401 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS PAKUHAJI
Jl. Jembatan Papan RT 04/05 Desa Kiara Payung Kecamatan Pakuhaji Tangerang Banten 15570
Email : pkm.pakuhaji17@gmail.
No. Telp 081288536199

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / / Pkm - Pkh/ 2019

1 Pejabat berwenang yang Memberi Perintah Kepala Puskesmas Pakuhaji

2 Nama Pegawai yang diperintah / NIP Purbasari NIP : 19860516 201704 2 006
a. Pangkat dan Golongan a. II C
3 b. Jabatan b. Bidan Pelaksana
c. Tingkat Perjalanan Dinas c.
4 Maksud perjalanan Verifikasi dan Validasi SPJ BLUD Jan-Mei 2019
a. Tempat berangkat a. Puskesmas Pakuhaji
5
b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang
a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) Hari
6 b. Tanggal / jam berangkat b. 25 Juli 2019
c. Tanggal/Jam harus kembali c. 25 Juli 2019
7 Alat angkutan yang dipergunakan Roda Dua
Pengikut
Nama Jabatan Golongan
1
8 2
3
4
5
Pembebanan Anggaran
9 a. Kode SKPD a. P3603190201
b. Kode/Nama Kegiatan b.
10 Keterangan

Dikeluarkan di : Tangerang
Pada tanggal : 25 Juli 2019

Kepala Puskesmas Pakuhaji

dr. Netty Mawaty Tambunan

Nip.19721116 200012 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS PAKUHAJI
Jl.KH.SAADULLAH KM.1 NO 22 PAKUHAJI TLP 02159370568
TANGERANG 15570

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / / Pkm - Pkh/ 2015

1 Pejabat berwenang yang Memberi Perintah Ka. UPT PKM PAKUHAJI

2 Nama Pegawai yang diperintah / NIP Lely Lusianawati

a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur tk 1 / IId
3 b. Jabatan b. Pelaksana Kebidanan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.
4 Maksud perjalanan Pusling
a. Tempat berangkat a. Puskesmas Pakuhaji
5
b. Tempat tujuan b. Desa Gaga dan Laksana
a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) Hari
6 b. Tanggal / jam berangkat b. 20 Januari 2016
c. Tanggal/Jam harus kembali c. 20 Januari 2016
7 Alat angkutan yang dipergunakan Roda Dua
Pengikut
Nama Jabatan Golongan
1. Ahmad BadrPelaksana Perawatan IIIa
8 2
3
4
5
Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab.Tangerang
b. Mata Anggaran b. Jaminan Kesehatan Nasional
10 Keterangan

Dikeluarkan di Pakuhaji
Pada tanggal 18 Januari 2016

Kepala UPT Puskesmas

Pakuhaji

drg.Husna Meiyanti
Nip.19660511 199401 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS PAKUHAJI
Jl.KH.SAADULLAH KM.1 NO 22 PAKUHAJI TLP 02159370568
TANGERANG 15570

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / / Pkm - Pkh/ 2016

1 Pejabat berwenang yang Memberi Perintah Ka. UPT PKM PAKUHAJI

2 Nama Pegawai yang diperintah / NIP Lely Lusianawati

a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur tk 1 / IId

3 b. Jabatan b. Pelaksana Kebidanan

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4 Maksud perjalanan Pusling

a. Tempat berangkat a. Puskesmas Pakuhaji

5
b. Tempat tujuan b. Desa Gaga ( Bulak Asem )

a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) Hari

6 b. Tanggal / jam berangkat b. 02 Februari 2016

c. Tanggal/Jam harus kembali c. 02 februari 2016

7 Alat angkutan yang dipergunakan Roda Dua

Pengikut

Nama Jabatan Golongan

1. Ahmad BadrPelaksana Perawatan IIIa

8 2. Ratiningsih Struktural khusus IIIa

Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab.Tangerang

b. Mata Anggaran b. Jaminan Kesehatan Nasional

10 Keterangan

Dikeluarkan di Pakuhaji
Pada tanggal 02 Februari 2016

Kepala UPT Puskesmas

Pakuhaji
 drg.Husna Meiyanti
Nip.19660511 199401 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS PAKUHAJI
Jl.KH.SAADULLAH KM.1 NO 22 PAKUHAJI TLP 02159370568
TANGERANG 15570

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / / Pkm - Pkh/ 2016

1 Pejabat berwenang yang Memberi Perintah Ka. UPT PKM PAKUHAJI

2 Nama Pegawai yang diperintah / NIP Lely Lusianawati

a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur tk 1 / IId

3 b. Jabatan b. Pelaksana Kebidanan

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4 Maksud perjalanan Pusling

a. Tempat berangkat a. Puskesmas Pakuhaji

5
b. Tempat tujuan b. Kel. Pakuhaji ( Kelapa 5 )

a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) Hari

6 b. Tanggal / jam berangkat b. 09 Februari 2016

c. Tanggal/Jam harus kembali c. 09 Februari 2016

7 Alat angkutan yang dipergunakan Roda Dua

Pengikut

Nama Jabatan Golongan

1. Ahmad BadrPelaksana Perawatan IIIa

8 2. Ratiningsih Struktural khusus IIIa

Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab.Tangerang

b. Mata Anggaran b. Jaminan Kesehatan Nasional

10 Keterangan

Dikeluarkan di Pakuhaji
Pada tanggal 09 Februari 2016

Kepala UPT Puskesmas

Pakuhaji
 drg.Husna Meiyanti
Nip.19660511 199401 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS PAKUHAJI
Jl.KH.SAADULLAH KM.1 NO 22 PAKUHAJI TLP 02159370568
TANGERANG 15570

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / / Pkm - Pkh/ 2016

1 Pejabat berwenang yang Memberi Perintah Ka. UPT PKM PAKUHAJI

2 Nama Pegawai yang diperintah / NIP Lely Lusianawati

a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur tk 1 / IId

3 b. Jabatan b. Pelaksana Kebidanan

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4 Maksud perjalanan Pusling

a. Tempat berangkat a. Puskesmas Pakuhaji

5
b. Tempat tujuan b. Desa Boni Sari

a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) Hari

6 b. Tanggal / jam berangkat b. 12 Februari 2016

c. Tanggal/Jam harus kembali c. 12 Februari 2016

7 Alat angkutan yang dipergunakan Roda Dua

Pengikut

Nama Jabatan Golongan

1. Ahmad BadrPelaksana Perawatan IIIa

8 2. Ratiningsih Struktural khusus IIIa

Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab.Tangerang

b. Mata Anggaran b. Jaminan Kesehatan Nasional

10 Keterangan

Dikeluarkan di Pakuhaji
Pada tanggal 12 Februari 2016

Kepala UPT Puskesmas

 Pakuhaji

drg.Husna Meiyanti
Nip.19660511 199401 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS PAKUHAJI
Jl.KH.SAADULLAH KM.1 NO 22 PAKUHAJI TLP 02159370568
TANGERANG 15570

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / / Pkm - Pkh/ 2016

1 Pejabat berwenang yang Memberi Perintah Ka. UPT PKM PAKUHAJI

2 Nama Pegawai yang diperintah / NIP Lely Lusianawati

a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur tk 1 / IId

3 b. Jabatan b. Pelaksana Kebidanan

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4 Maksud perjalanan Pusling

a. Tempat berangkat a. Puskesmas Pakuhaji

5
b. Tempat tujuan b. Desa Paku Alam

a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) Hari

6 b. Tanggal / jam berangkat b. 05 Februari 2016

c. Tanggal/Jam harus kembali c. 05 Februari 2016

7 Alat angkutan yang dipergunakan Roda Dua

Pengikut

Nama Jabatan Golongan

1. Ahmad BadrPelaksana Perawatan IIIa

8 2. Ratiningsih Struktural khusus IIIa

Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab.Tangerang

b. Mata Anggaran b. Jaminan Kesehatan Nasional

10 Keterangan
 Dikeluarkan di Pakuhaji
Pada tanggal 05 Februari 2016

Kepala UPT Puskesmas

Pakuhaji

drg.Husna Meiyanti
Nip.19660511 199401 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS PAKUHAJI
Jl.KH.SAADULLAH KM.1 NO 22 PAKUHAJI TLP 02159370568
TANGERANG 15570

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / / Pkm - Pkh/ 2015

1 Pejabat berwenang yang Memberi Perintah Ka. UPT PKM PAKUHAJI

2 Nama Pegawai yang diperintah / NIP Lely Lusianawati

a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur tk 1 / IId
3 b. Jabatan b. Pelaksana Kebidanan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.
4 Maksud perjalanan Pusling

a. Tempat berangkat a. Puskesmas Pakuhaji

5
b. Tempat tujuan b. Desa Rawa Boni ( Kayu putih )
a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) Hari
6 b. Tanggal / jam berangkat b. 03 Februari 2016
c. Tanggal/Jam harus kembali c. 03 Februari 2016
7 Alat angkutan yang dipergunakan Roda Dua
Pengikut
Nama Jabatan Golongan
1. Ahmad BadrPelaksana Perawatan IIIa
8 2. Ratiningsih Struktural khusus IIIa
3
4
5
Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab.Tangerang
b. Mata Anggaran b. Jaminan Kesehatan Nasional
10 Keterangan
 Dikeluarkan di Pakuhaji
Pada tanggal 03 Februari 2016

Kepala UPT Puskesmas

Pakuhaji

drg.Husna Meiyanti
Nip.19660511 199401 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS PAKUHAJI
Jl.KH.SAADULLAH KM.1 NO 22 PAKUHAJI TLP 02159370568
TANGERANG 15570

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / / Pkm - Pkh/ 2016

1 Pejabat berwenang yang Memberi Perintah Ka. UPT PKM PAKUHAJI

2 Nama Pegawai yang diperintah / NIP Lely Lusianawati

a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur tk 1 / IId

3 b. Jabatan b. Pelaksana Kebidanan

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4 Maksud perjalanan Pusling

a. Tempat berangkat a. Puskesmas Pakuhaji

5
b. Tempat tujuan b. Kel. Pakuhaji ( Rawa Kalong )

a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) Hari

6 b. Tanggal / jam berangkat b. 18 Februari 2016

c. Tanggal/Jam harus kembali c. 18 Februari 2016

7 Alat angkutan yang dipergunakan Roda Dua

Pengikut

Nama Jabatan Golongan

1. Ahmad BadrPelaksana Perawatan IIIa

8 2. Ratiningsih Struktural khusus IIIa

Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab.Tangerang
9

b. Mata Anggaran b. Jaminan Kesehatan Nasional

10 Keterangan

Dikeluarkan di Pakuhaji
Pada tanggal 18 Februari 2016

Kepala UPT Puskesmas

Pakuhaji

drg.Husna Meiyanti
Nip.19660511 199401 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS PAKUHAJI
Jl.KH.SAADULLAH KM.1 NO 22 PAKUHAJI TLP 02159370568
TANGERANG 15570

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / / Pkm - Pkh/ 2016

1 Pejabat berwenang yang Memberi Perintah Ka. UPT PKM PAKUHAJI

2 Nama Pegawai yang diperintah / NIP Lely Lusianawati

a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur tk 1 / IId

3 b. Jabatan b. Pelaksana Kebidanan

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4 Maksud perjalanan Pusling

a. Tempat berangkat a. Puskesmas Pakuhaji

5
b. Tempat tujuan b. Desa Buaran bambu

a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) Hari

6 b. Tanggal / jam berangkat b. 01 Februari 2016

c. Tanggal/Jam harus kembali c. 01 Februari 2016

7 Alat angkutan yang dipergunakan Roda Dua

Pengikut

Nama Jabatan Golongan

1. Ahmad BadrPelaksana Perawatan IIIa

8 2. Ratiningsih Struktural khusus IIIa

4
 5

Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab.Tangerang

b. Mata Anggaran b. Jaminan Kesehatan Nasional

10 Keterangan

Dikeluarkan di Pakuhaji
Pada tanggal 01 Februari 2016

Kepala UPT Puskesmas

Pakuhaji

drg.Husna Meiyanti
Nip.19660511 199401 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS PAKUHAJI
Jl.KH.SAADULLAH KM.1 NO 22 PAKUHAJI TLP 02159370568
TANGERANG 15570

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / / Pkm - Pkh/ 2016

1 Pejabat berwenang yang Memberi Perintah Ka. UPT PKM PAKUHAJI

2 Nama Pegawai yang diperintah / NIP Lely Lusianawati

a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur tk 1 / IId

3 b. Jabatan b. Pelaksana Kebidanan

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4 Maksud perjalanan Pusling

a. Tempat berangkat a. Puskesmas Pakuhaji

5
b. Tempat tujuan b. Desa Laksana ( sungai turi )

a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) Hari

6 b. Tanggal / jam berangkat b. 02 Februari 2016

c. Tanggal/Jam harus kembali c. 02 Februari 2016

7 Alat angkutan yang dipergunakan Roda Dua

Pengikut

Nama Jabatan Golongan

1. Ahmad BadrPelaksana Perawatan IIIa

8 2. Ratiningsih Struktural khusus IIIa
8

Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab.Tangerang

b. Mata Anggaran b. Jaminan Kesehatan Nasional

10 Keterangan

Dikeluarkan di Pakuhaji
Pada tanggal 02 Februari 2016

Kepala UPT Puskesmas

Pakuhaji

drg.Husna Meiyanti
Nip.19660511 199401 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS PAKUHAJI
Jl.KH.SAADULLAH KM.1 NO 22 PAKUHAJI TLP 02159370568
TANGERANG 15570

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / / Pkm - Pkh/ 2016

1 Pejabat berwenang yang Memberi Perintah Ka. UPT PKM PAKUHAJI

2 Nama Pegawai yang diperintah / NIP Lely Lusianawati

a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur tk 1 / IId

3 b. Jabatan b. Pelaksana Kebidanan

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4 Maksud perjalanan Pusling

a. Tempat berangkat a. Puskesmas Pakuhaji

5
b. Tempat tujuan b. Desa Laksana ( Bojong )

a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) Hari

6 b. Tanggal / jam berangkat b. 17 Februari 2016

c. Tanggal/Jam harus kembali c. 17 Februari 2016

7 Alat angkutan yang dipergunakan Roda Dua

Pengikut

Nama Jabatan Golongan

8
 1. Ahmad BadrPelaksana Perawatan IIIa
8 2. Ratiningsih Struktural khusus IIIa

Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab.Tangerang

b. Mata Anggaran b. Jaminan Kesehatan Nasional

10 Keterangan

Dikeluarkan di Pakuhaji
Pada tanggal 17 Februari 2016

Kepala UPT Puskesmas

Pakuhaji

drg.Husna Meiyanti
Nip.19660511 199401 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS PAKUHAJI
Jl.KH.SAADULLAH KM.1 NO 22 PAKUHAJI TLP 02159370568
TANGERANG 15570

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / / Pkm - Pkh/ 2016

1 Pejabat berwenang yang Memberi Perintah Ka. UPT PKM PAKUHAJI

2 Nama Pegawai yang diperintah / NIP Lely Lusianawati

a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur tk 1 / IId

3 b. Jabatan b. Pelaksana Kebidanan

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4 Maksud perjalanan Pusling

a. Tempat berangkat a. Puskesmas Pakuhaji

5
b. Tempat tujuan b. Desa Kiara Payung ( Kiara V )

a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) Hari

6 b. Tanggal / jam berangkat b. 13 Februari 2016

c. Tanggal/Jam harus kembali c. 13 Februari 2016

7 Alat angkutan yang dipergunakan Roda Dua
 Pengikut

Nama Jabatan Golongan

1. Ahmad BadrPelaksana Perawatan IIIa

8 2. Ratiningsih Struktural khusus IIIa

Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab.Tangerang

b. Mata Anggaran b. Jaminan Kesehatan Nasional

10 Keterangan

Dikeluarkan di Pakuhaji
Pada tanggal 13 Februari 2016

Kepala UPT Puskesmas

Pakuhaji

drg.Husna Meiyanti
Nip.19660511 199401 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS PAKUHAJI
Jl.KH.SAADULLAH KM.1 NO 22 PAKUHAJI TLP 02159370568
TANGERANG 15570

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / / Pkm - Pkh/ 2016

1 Pejabat berwenang yang Memberi Perintah Ka. UPT PKM PAKUHAJI

2 Nama Pegawai yang diperintah / NIP Lely Lusianawati

a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur tk 1 / IId

3 b. Jabatan b. Pelaksana Kebidanan

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4 Maksud perjalanan Pusling

a. Tempat berangkat a. Puskesmas Pakuhaji

5
b. Tempat tujuan b. Desa Kiara Payung ( Kiara III )

a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) Hari

6 b. Tanggal / jam berangkat b. 15 Februari 2016
6

c. Tanggal/Jam harus kembali c. 15 Februari 2016

7 Alat angkutan yang dipergunakan Roda Dua

Pengikut

Nama Jabatan Golongan

1. Ahmad BadrPelaksana Perawatan IIIa

8 2. Ratiningsih Struktural khusus IIIa

Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab.Tangerang

b. Mata Anggaran b. Jaminan Kesehatan Nasional

10 Keterangan

Dikeluarkan di Pakuhaji
Pada tanggal 15 Februari 2016

Kepala UPT Puskesmas

Pakuhaji

drg.Husna Meiyanti
Nip.19660511 199401 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS PAKUHAJI
Jl.KH.SAADULLAH KM.1 NO 22 PAKUHAJI TLP 02159370568
TANGERANG 15570

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / / Pkm - Pkh/ 2016

1 Pejabat berwenang yang Memberi Perintah Ka. UPT PKM PAKUHAJI

2 Nama Pegawai yang diperintah / NIP Lely Lusianawati

a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur tk 1 / IId

3 b. Jabatan b. Pelaksana Kebidanan

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4 Maksud perjalanan Pusling

a. Tempat berangkat a. Puskesmas Pakuhaji

5
b. Tempat tujuan b. Desa Gaga ( Rawa Kopi )
 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) Hari
6 b. Tanggal / jam berangkat b. 16 Februari 2016

c. Tanggal/Jam harus kembali c. 16 Februari 2016

7 Alat angkutan yang dipergunakan Roda Dua

Pengikut

Nama Jabatan Golongan

1. Ahmad BadrPelaksana Perawatan IIIa

8 2. Ratiningsih Struktural khusus IIIa

Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab.Tangerang

b. Mata Anggaran b. Jaminan Kesehatan Nasional

10 Keterangan

Dikeluarkan di Pakuhaji
Pada tanggal 16 Februari 2016

Kepala UPT Puskesmas

Pakuhaji

drg.Husna Meiyanti
Nip.19660511 199401 2 001
 LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : Kepala Puskesmas Pakuhaji

Dari : Purbasari
Tanggal : 25 Juli 2019
Perihal : Verifikasi dan Validasi SPJ Belanja BLUD Jan-Mei 2019

Bersama ini kami sampaikan Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas dalam rangka :
Verifikasi dan Validasi SPJ Belanja BLUD Jan-Mei 2019

1 Tempat tujuan
2 Waktu / Tanggal
3 Maksud perjalanan Dinas
4 Hasil Kegiatan Perjalanan Dinas
: Ruang Kerja Sub Bag. Keuangan Dinkes Kabupaten Tangerang
: Kamis 25 Juli 2019
: Verifikasi dan Validasi SPJ Belanja BLUD Jan-Mei 2019
: SPJ Belanja BLUD diperiksa dari bulan Januari s/d Mei 2019
oleh Bu Tita
Kekurangan :1. belum ada kegiatan harian untuk THL dan Entry
Data
2. setiap belanja harus ada BA serah terima barang dari
penerima barang ke tujuan yang menerima barang
3. Tanda Terima SPPD harus dibuatkan Kwitansi putih
untuk masing-masing penerima uang
SPJ ada yang belum ditanda tangani Kepala Puskesmas, diberi post
it agar memudahkan untuk tanda tangan, memberikan stempel
pada nama Kepala Puskesmas

Demikian yang dapat kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Tangerang, 25 Juli 2019

Purbasari
NIP : 19860516 201704 2 006
 LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : KepalaFKTP Puskesmas Pakuhaji

Dari : Lely Lusianawati
Tanggal : 08 Desember 2015
Perihal : Melaksanakan Kegiatan Pusling

Bersama ini kami sampaikan Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas dalam rangka :
Melaksanakan Kegiatan Puskesmas keliling pada bulan Desember 2015

1 Tempat tujuan : Desa Gaga ( Bulak Asem )

2 Waktu / Tanggal : Selasa ,08 Desember 2015
3 Maksud perjalanan Dinas : Puskesmas Keliling
4 Hasil Kegiatan Perjalanan Dinas : Melakukan pendaftaran pada pasen yang datang
sebanyak Orang ,terdiri dari :
Umum : org
Gratis : Org
Jamkesmas : org
KS : Org
Pemeriksaan dilakukan terhadap pasen
ISPA : org
Gastritis : org
Hipertensi : Org
Dll : Org

Memberikan obat kepada pasen dan menjelaskan

aturan minum obat nya .

Demikian yang dapat kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Tangerang, 08 Desember 2015

Pelaksana Perjalanan Dinas

Lely Lusianawati
NIP : 19721216 200212 2 003
 LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : KepalaFKTP Puskesmas Pakuhaji

Dari : Lely Lusianawat
Tanggal : 01 Desember 2015
Perihal : Melaksanakan Kegiatan Pusling

Bersama ini kami sampaikan Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas dalam rangka :
Melaksanakan Kegiatan Puskesmas keliling pada bulan Desember 2015

1 Tempat tujuan : Desa Kiara Payung

2 Waktu / Tanggal : Selasa , 01 Desember 2015
3 Maksud perjalanan Dinas : Puskesmas Keliling
4 Hasil Kegiatan Perjalanan Dinas : Melakukan pendaftaran pada pasen yang datang
sebanyak Orang ,terdiri dari :
Umum : org
Grats : Org
Jamkesmas : org

Pemeriksaan dilakukan terhadap pasen

ISPA : org
Gastrits : org
Hipertensi : Org
Dll : Org

Memberikan obat kepada pasen dan menjelaskan

aturan minum obat nya .

Demikian yang dapat kami sampaikan atas perhatannya kami ucapkan terima kasih

Tangerang, 01 Desember 2015

Pelaksana Perjalanan Dinas

Lely Lusianawat
NIP : 19721216 200212 2 003
 LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : KepalaFKTP Puskesmas Pakuhaji

Dari : Lely Lusianawat
Tanggal : 03 Desember 2015
Perihal : Melaksanakan Kegiatan Pusling

Bersama ini kami sampaikan Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas dalam rangka :
Melaksanakan Kegiatan Puskesmas keliling pada bulan Desember 2015

1 Tempat tujuan : Kel .Pakuhaji

2 Waktu / Tanggal : Kamis ,03 Desember 2015
3 Maksud perjalanan Dinas : Puskesmas Keliling
4 Hasil Kegiatan Perjalanan Dinas : Melakukan pendaftaran pada pasen yang datang
sebanyak O rang ,terdiri dari :
Umum : org
Grats : Org
Jamkesmas : org

Pemeriksaan dilakukan terhadap pasen

ISPA : org
Gastrits : org
Hipertensi : Org
Dll : Org

Memberikan obat kepada pasen dan menjelaskan

aturan minum obat nya .

Demikian yang dapat kami sampaikan atas perhatannya kami ucapkan terima kasih

Tangerang, 03 Desember 2015

Pelaksana Perjalanan Dinas

Lely Lusianawat
NIP : 19721216 200212 2 003
 LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : KepalaFKTP Puskesmas Pakuhaji

Dari : Lely Lusianawat
Tanggal : 04 Desember 2015
Perihal : Melaksanakan Kegiatan Pusling

Bersama ini kami sampaikan Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas dalam rangka :
Melaksanakan Kegiatan Puskesmas keliling pada bulan Desember 2015

1 Tempat tujuan : Desa Boni Sari

2 Waktu / Tanggal : Jumat,04 Desember 2015
3 Maksud perjalanan Dinas : Puskesmas Keliling
4 Hasil Kegiatan Perjalanan Dinas : Melakukan pendaftaran pada pasen yang datang
sebanyak Orang ,terdiri dari :
Umum : org
Grats : Org
Jamkesmas : org

Pemeriksaan dilakukan terhadap pasen

ISPA : org
Gastrits : org
Hipertensi : Org
Dll : Org

Memberikan obat kepada pasen dan menjelaskan

aturan minum obat nya .

Demikian yang dapat kami sampaikan atas perhatannya kami ucapkan terima kasih

Tangerang, 04 Desember 2015

Pelaksana Perjalanan Dinas

Lely Lusianawat
NIP : 19721216 200212 2 003
 LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : KepalaFKTP Puskesmas Pakuhaji

Dari : Lely Lusianawat
Tanggal : 10 Desember 2015
Perihal : Melaksanakan Kegiatan Pusling

Bersama ini kami sampaikan Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas dalam rangka :
Melaksanakan Kegiatan Puskesmas keliling pada bulan Desember 2015

1 Tempat tujuan : Desa Rawa Boni

2 Waktu / Tanggal : Kamis ,10 Desember 2015
3 Maksud perjalanan Dinas : Puskesmas Keliling
4 Hasil Kegiatan Perjalanan Dinas : Melakukan pendaftaran pada pasen yang datang
sebanyak Orang ,terdiri dari :
Umum : org
Grats : Org
Jamkesmas : org

Pemeriksaan dilakukan terhadap pasen

ISPA : org
Gastrits : org
Hipertensi : Org
Dll : Org

Memberikan obat kepada pasen dan menjelaskan

aturan minum obat nya .

Demikian yang dapat kami sampaikan atas perhatannya kami ucapkan terima kasih

Tangerang, 10 Desember 2015

Pelaksana Perjalanan Dinas
 Lely Lusianawat
NIP : 19721216 200212 2 003

LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : KepalaFKTP Puskesmas Pakuhaji

Dari : Lely Lusianawat
Tanggal : 05 Desember 2015
Perihal : Melaksanakan Kegiatan Pusling

Bersama ini kami sampaikan Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas dalam rangka :
Melaksanakan Kegiatan Puskesmas keliling pada bulan Desember 2015

1 Tempat tujuan : Desa Buaran Bambu

2 Waktu / Tanggal :Sabtu,05 Desember 2015
3 Maksud perjalanan Dinas : Puskesmas Keliling
4 Hasil Kegiatan Perjalanan Dinas : Melakukan pendaftaran pada pasen yang datang
sebanyak Orang ,terdiri dari :
Umum : org
Grats : Org
Jamkesmas : org

Pemeriksaan dilakukan terhadap pasen

ISPA : org
Gastrits : org
Hipertensi : Org
Dll : Org

Memberikan obat kepada pasen dan menjelaskan

aturan minum obat nya .

Demikian yang dapat kami sampaikan atas perhatannya kami ucapkan terima kasih

Tangerang, 05 Desember 2015

Pelaksana Perjalanan Dinas
 Lely Lusianawat
NIP : 19721216 200212 2 003

LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : KepalaFKTP Puskesmas Pakuhaji

Dari : Lely Lusianawat
Tanggal : 07 Desember 2015
Perihal : Melaksanakan Kegiatan Pusling

Bersama ini kami sampaikan Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas dalam rangka :
Melaksanakan Kegiatan Puskesmas keliling pada bulan Desember 2015

1 Tempat tujuan : Desa Paku Alam

2 Waktu / Tanggal : Senin,07 Desember 2015
3 Maksud perjalanan Dinas : Puskesmas Keliling
4 Hasil Kegiatan Perjalanan Dinas : Melakukan pendaftaran pada pasen yang datang
sebanyak Orang ,terdiri dari :
Umum : org
Grats : Org
Jamkesmas : org

Pemeriksaan dilakukan terhadap pasen

ISPA : org
Gastrits : org
Hipertensi : Org
Dll : Org

Memberikan obat kepada pasen dan menjelaskan

aturan minum obat nya .

Demikian yang dapat kami sampaikan atas perhatannya kami ucapkan terima kasih

Tangerang, 07 Desember 2015

Pelaksana Perjalanan Dinas
 Lely Lusianawat
NIP : 19721216 200212 2 003

LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : KepalaFKTP Puskesmas Pakuhaji

Dari : Lely Lusianawat
Tanggal : 11 Desember 2015
Perihal : Melaksanakan Kegiatan Pusling

Bersama ini kami sampaikan Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas dalam rangka :
Melaksanakan Kegiatan Puskesmas keliling pada bulan Desember 2015

1 Tempat tujuan : Desa Laksana

2 Waktu / Tanggal :Jumat,11 Desember 2015
3 Maksud perjalanan Dinas : Puskesmas Keliling
4 Hasil Kegiatan Perjalanan Dinas : Melakukan pendaftaran pada pasen yang datang
sebanyak Orang ,terdiri dari :
Umum : org
Grats : Org
Jamkesmas : org

Pemeriksaan dilakukan terhadap pasen

ISPA : org
Gastrits : org
Hipertensi : Org
Dll : Org

Memberikan obat kepada pasen dan menjelaskan

aturan minum obat nya .

Demikian yang dapat kami sampaikan atas perhatannya kami ucapkan terima kasih

Tangerang, 11 Desember 2015

Pelaksana Perjalanan Dinas
 Lely Lusianawat
NIP : 19721216 200212 2 003
KETERANGAN

I Berangkat dari : Puskesmas pakuhaji Tiba di : Puskesmas Pakuhaji

Ke : Dinkes Kab.Tangerang Pada Tanggal : 25 Juli 2019
Pada tanggal : 25 Juli 2019 Yang menerima : Kepala Puskesmas Pakuhaji
Pejabat berwenang : Kepala Puskesmas Pakuhaji Kantor : PKM Pakuhaji
Nama : dr. Netty Mawaty Tambunan Nama : dr. Netty Mawaty Tambunan
Nip : 19721116 200012 2 002 Jabatan : Kepala Puskesmas Pakuhaji

Tanda tangan : Tanda tangan :

Tiba di : Dinkes Kab.Tangerang Berangkat dari : Dinkes Kab.Tangerang

Pada Tanggal : 25 Juli 2019 Ke : PKM Pakuhaji
Yang menerima : Pada tanggal : 25 Juli 2019
Kantor : Dinkes Kab.Tangerang Pejabat berwenang :
II Nama : Nama :
Jabatan : Nip :

Tanda tangan : Tanda tangan :

Berangkat dari : Tiba di :

Ke : Pada Tanggal :
III Pada tanggal : Yang menerima :
Pejabat berwenang : Kantor :
Nama : Nama :
Nip : Jabatan :

Tanda tangan : Tanda tangan :

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Yang menerima : Pada tanggal :
Kantor : Pejabat berwenang :
IV Nama : Nama :
Jabatan : Nip :

Tanda tangan : Tanda tangan :

V Catatan :
Perhatian :
VI Pejabat yang berwenang,pelaksana perjalanan Dinas,para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba,serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
mengenai keuangan negara/daerah.
KETERANGAN

I Berangkat dari : Puskesmas pakuhaji Tiba di : Puskesmas Pakuhaji

Ke : Kepala UPT PKM Pakuhaji Pada Tanggal : 15 September 2016
Pada tanggal : 15 September 2016 Yang menerima : Ka.UPT PKM Pakuhaji
Pejabat berwenang : Kepala UPT PKM Pakuhaji Kantor : UPT PKM Pakuhaji
Nama : dgr.Husna Meiyanti Nama : dgr.Husna Meiyanti
Nip : 19660511 199401 2 001 Jabatan : Ka.UPT PKM Pakuhaji

Tanda tangan : Tanda tangan :

Tiba di : Desa Rawaboni Berangkat dari : Desa Rawaboni

Pada Tanggal : 15 September 2016 Ke : PKM Pakuhaji
Yang menerima : Kepala Desa rawaboni Pada tanggal : 15 September 2016
Kantor : Desa rawaboni Pejabat berwenang : Kepala Desa Rawaboni
II Nama : Nama :
Jabatan : Nip :

Tanda tangan : Tanda tangan :

Berangkat dari : Tiba di :

Ke : Pada Tanggal :
III Pada tanggal : Yang menerima :
Pejabat berwenang : Kantor :
Nama : Nama :
Nip : Jabatan :

Tanda tangan : Tanda tangan :

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Yang menerima : Pada tanggal :
Kantor : Pejabat berwenang :
IV Nama : Nama :
Jabatan : Nip :

Tanda tangan : Tanda tangan :

V Catatan :
Perhatian :
VI Pejabat yang berwenang,pelaksana perjalanan Dinas,para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba,serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
mengenai keuangan negara/daerah.
KETERANGAN

I Berangkat dari : Puskesmas pakuhaji Tiba di : Puskesmas Pakuhaji

Ke : Kepala UPT PKM Pakuhaji Pada Tanggal : 11 Oktober 2016
Pada tanggal : 11 Oktober 2016 Yang menerima : Ka.UPT PKM Pakuhaji
Pejabat berwenang : Kepala UPT PKM Pakuhaji Kantor : UPT PKM Pakuhaji
Nama : dgr.Husna Meiyant Nama : dgr.Husna Meiyant
Nip : 19660511 199401 2 001 Jabatan : Ka.UPT PKM Pakuhaji

Tanda tangan : Tanda tangan :

Tiba di : Desa Kiara Payung Berangkat dari : Desa Kiara Payung

Pada Tanggal : 11 Oktober 2016 Ke : PKM Pakuhaji
Yang menerima : Kepala Desa Kiara Payung Pada tanggal : 11 Oktober 2016
Kantor : Desa Kiara Payung Pejabat berwenang : Kepala Desa Kiara Payung
II Nama : Nama :
Jabatan : Nip :

Tanda tangan : Tanda tangan :

Berangkat dari : Tiba di :

Ke : Pada Tanggal :
III Pada tanggal : Yang menerima :
Pejabat berwenang : Kantor :
Nama : Nama :
Nip : Jabatan :

Tanda tangan : Tanda tangan :

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Yang menerima : Pada tanggal :
Kantor : Pejabat berwenang :
IV Nama : Nama :
Jabatan : Nip :

Tanda tangan : Tanda tangan :

V Catatan :
Perhatan :
VI Pejabat yang berwenang,pelaksana perjalanan Dinas,para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba,serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
 mengenai keuangan negara/daerah.

KETERANGAN

I Berangkat dari : Puskesmas pakuhaji Tiba di : Puskesmas Pakuhaji

Ke : Kepala UPT PKM Pakuhaji Pada Tanggal : 14 September 2016
Pada tanggal : 14 September 2016 Yang menerima : Ka.UPT PKM Pakuhaji
Pejabat berwenang : Kepala UPT PKM Pakuhaji Kantor : UPT PKM Pakuhaji
Nama : dgr.Husna Meiyant Nama : dgr.Husna Meiyant
Nip : 19660511 199401 2 001 Jabatan : Ka.UPT PKM Pakuhaji

Tanda tangan : Tanda tangan :

Tiba di : Desa Boni sari Berangkat dari : Desa Boni sari

Pada Tanggal : 14 September 2016 Ke : PKM Pakuhaji
Yang menerima : Kepala Desa Boni sari Pada tanggal : 14 September 2016
Kantor : Desa Boni sari Pejabat berwenang : Kepala Desa Boni sari
II Nama : Nama :
Jabatan : Nip :

Tanda tangan : Tanda tangan :

Berangkat dari : Tiba di :

Ke : Pada Tanggal :
III Pada tanggal : Yang menerima :
Pejabat berwenang : Kantor :
Nama : Nama :
Nip : Jabatan :

Tanda tangan : Tanda tangan :

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Yang menerima : Pada tanggal :
Kantor : Pejabat berwenang :
IV Nama : Nama :
Jabatan : Nip :

Tanda tangan : Tanda tangan :

V Catatan :
Perhatan :
 VI Pejabat yang berwenang,pelaksana perjalanan Dinas,para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba,serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
mengenai keuangan negara/daerah.

KETERANGAN

I Berangkat dari : Puskesmas pakuhaji Tiba di : Puskesmas Pakuhaji

Ke : Kepala UPT PKM Pakuhaji Pada Tanggal : 05 Oktober 2016
Pada tanggal : 05 Oktober 2016 Yang menerima : Ka.UPT PKM Pakuhaji
Pejabat berwenang : Kepala UPT PKM Pakuhaji Kantor : UPT PKM Pakuhaji
Nama : dgr.Husna Meiyant Nama : dgr.Husna Meiyant
Nip : 19660511 199401 2 001 Jabatan : Ka.UPT PKM Pakuhaji

Tanda tangan : Tanda tangan :

Tiba di : Desa Laksana Berangkat dari : Desa Laksana

Pada Tanggal : 05 Oktober 2016 Ke : PKM Pakuhaji
Yang menerima : Kepala Desa Laksana Pada tanggal : 05 Oktober 2016
Kantor : Desa Laksana Pejabat berwenang : Kepala Desa Laksana
II Nama : Nama :
Jabatan : Nip :

Tanda tangan : Tanda tangan :

Berangkat dari : Tiba di :

Ke : Pada Tanggal :
III Pada tanggal : Yang menerima :
Pejabat berwenang : Kantor :
Nama : Nama :
Nip : Jabatan :

Tanda tangan : Tanda tangan :

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Yang menerima : Pada tanggal :
Kantor : Pejabat berwenang :
IV Nama : Nama :
Jabatan : Nip :

Tanda tangan : Tanda tangan :

 V Catatan :
Perhatan :
VI Pejabat yang berwenang,pelaksana perjalanan Dinas,para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba,serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
mengenai keuangan negara/daerah.

KETERANGAN

I Berangkat dari : Puskesmas pakuhaji Tiba di : Puskesmas Pakuhaji

Ke : Kepala UPT PKM Pakuhaji Pada Tanggal : 13 Oktober 2016
Pada tanggal : 13 Oktober 2016 Yang menerima : Ka.UPT PKM Pakuhaji
Pejabat berwenang : Kepala UPT PKM Pakuhaji Kantor : UPT PKM Pakuhaji
Nama : dgr.Husna Meiyant Nama : dgr.Husna Meiyant
Nip : 19660511 199401 2 001 Jabatan : Ka.UPT PKM Pakuhaji

Tanda tangan : Tanda tangan :

Tiba di : Desa Gaga Berangkat dari : Desa Gaga

Pada Tanggal : 13 Oktober 2016 Ke : PKM Pakuhaji
Yang menerima : Kepala Desa Gaga Pada tanggal : 13 Oktober 2016
Kantor : Desa Gaga Pejabat berwenang : Kepala Desa Gaga
II Nama : Nama :
Jabatan : Nip :

Tanda tangan : Tanda tangan :

Berangkat dari : Tiba di :

Ke : Pada Tanggal :
III Pada tanggal : Yang menerima :
Pejabat berwenang : Kantor :
Nama : Nama :
Nip : Jabatan :

Tanda tangan : Tanda tangan :

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Yang menerima : Pada tanggal :
Kantor : Pejabat berwenang :
IV Nama : Nama :
Jabatan : Nip :

Tanda tangan : Tanda tangan :

 V Catatan :
Perhatan :
VI Pejabat yang berwenang,pelaksana perjalanan Dinas,para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba,serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
mengenai keuangan negara/daerah.

KETERANGAN

I Berangkat dari : Puskesmas pakuhaji Tiba di : Puskesmas Pakuhaji

Ke : Kepala UPT PKM Pakuhaji Pada Tanggal : 06 September 2016
Pada tanggal : 06 September 2016 Yang menerima : Ka.UPT PKM Pakuhaji
Pejabat berwenang : Kepala UPT PKM Pakuhaji Kantor : UPT PKM Pakuhaji
Nama : dgr.Husna Meiyant Nama : dgr.Husna Meiyant
Nip : 19660511 199401 2 001 Jabatan : Ka.UPT PKM Pakuhaji

Tanda tangan : Tanda tangan :

Tiba di : Desa Gaga Berangkat dari : Desa Gaga

Pada Tanggal : 06 September 2016 Ke : PKM Pakuhaji
Yang menerima : Kepala Desa Gaga Pada tanggal : 06 September 2016
Kantor : Desa Gaga Pejabat berwenang : Kepala Desa Gaga
II Nama : Nama :
Jabatan : Nip :

Tanda tangan : Tanda tangan :

Berangkat dari : Tiba di :

Ke : Pada Tanggal :
III Pada tanggal : Yang menerima :
Pejabat berwenang : Kantor :
Nama : Nama :
Nip : Jabatan :

Tanda tangan : Tanda tangan :

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Yang menerima : Pada tanggal :
Kantor : Pejabat berwenang :
IV Nama : Nama :
Jabatan : Nip :
 Tanda tangan : Tanda tangan :

V Catatan :
Perhatan :
VI Pejabat yang berwenang,pelaksana perjalanan Dinas,para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba,serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
mengenai keuangan negara/daerah.

KETERANGAN

I Berangkat dari : Puskesmas pakuhaji Tiba di : Puskesmas Pakuhaji

Ke : Kepala UPT PKM Pakuhaji Pada Tanggal : 08 Agustus 2016
Pada tanggal : 08 Agustus 2016 Yang menerima : Ka.UPT PKM Pakuhaji
Pejabat berwenang : Kepala UPT PKM Pakuhaji Kantor : UPT PKM Pakuhaji
Nama : dgr.Husna Meiyant Nama : dgr.Husna Meiyant
Nip : 19660511 199401 2 001 Jabatan : Ka.UPT PKM Pakuhaji

Tanda tangan : Tanda tangan :

Tiba di : Desa Laksana Berangkat dari : Desa Laksana

Pada Tanggal : 08 Agustus 2016 Ke : PKM Pakuhaji
Yang menerima : Kepala Desa Laksana Pada tanggal : 08 Agustus 2016
Kantor : Desa Laksana Pejabat berwenang : Kepala Desa Laksana
II Nama : Nama :
Jabatan : Nip :

Tanda tangan : Tanda tangan :

Berangkat dari : Tiba di :

Ke : Pada Tanggal :
III Pada tanggal : Yang menerima :
Pejabat berwenang : Kantor :
Nama : Nama :
Nip : Jabatan :

Tanda tangan : Tanda tangan :

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Yang menerima : Pada tanggal :
Kantor : Pejabat berwenang :
IV Nama : Nama :
Jabatan : Nip :
 Tanda tangan : Tanda tangan :

V Catatan :
Perhatan :
VI Pejabat yang berwenang,pelaksana perjalanan Dinas,para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba,serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
mengenai keuangan negara/daerah.

KETERANGAN

I Berangkat dari : Puskesmas pakuhaji Tiba di : Puskesmas Pakuhaji

Ke : Kepala UPT PKM Pakuhaji Pada Tanggal : 17 Oktober 2016
Pada tanggal : 17 Oktober 2016 Yang menerima : Ka.UPT PKM Pakuhaji
Pejabat berwenang : Kepala UPT PKM Pakuhaji Kantor : UPT PKM Pakuhaji
Nama : dgr.Husna Meiyant Nama : dgr.Husna Meiyant
Nip : 19660511 199401 2 001 Jabatan : Ka.UPT PKM Pakuhaji

Tanda tangan : Tanda tangan :

Tiba di : Desa Bonisari Berangkat dari : Desa Bonisari

Pada Tanggal : 17 Oktober 2016 Ke : PKM Pakuhaji
Yang menerima : Kepala Desa Bonisari Pada tanggal : 17 Oktober 2016
Kantor : Desa Bonisari Pejabat berwenang : Kepala Desa Bonisari
II Nama : Nama :
Jabatan : Nip :

Tanda tangan : Tanda tangan :

Berangkat dari : Tiba di :

Ke : Pada Tanggal :
III Pada tanggal : Yang menerima :
Pejabat berwenang : Kantor :
Nama : Nama :
Nip : Jabatan :

Tanda tangan : Tanda tangan :

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Yang menerima : Pada tanggal :
Kantor : Pejabat berwenang :
 IV Nama : Nama :
Jabatan : Nip :

Tanda tangan : Tanda tangan :

V Catatan :
Perhatan :
VI Pejabat yang berwenang,pelaksana perjalanan Dinas,para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba,serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
mengenai keuangan negara/daerah.

KETERANGAN

I Berangkat dari : Puskesmas pakuhaji Tiba di : Puskesmas Pakuhaji

Ke : Kepala UPT PKM Pakuhaji Pada Tanggal : 06 Oktober 2016
Pada tanggal : 06 Oktober 2016 Yang menerima : Ka.UPT PKM Pakuhaji
Pejabat berwenang : Kepala UPT PKM Pakuhaji Kantor : UPT PKM Pakuhaji
Nama : dgr.Husna Meiyant Nama : dgr.Husna Meiyant
Nip : 19660511 199401 2 001 Jabatan : Ka.UPT PKM Pakuhaji

Tanda tangan : Tanda tangan :

Tiba di : Desa Buaran bambu Berangkat dari : Desa Buaran bambu

Pada Tanggal : 06 Oktober 2016 Ke : PKM Pakuhaji
Yang menerima : Kepala Desa Buaran bambu Pada tanggal : 06 Oktober 2016
Kantor : Desa Buaran bambu Pejabat berwenang : Kepala Desa Buaran bambu
II Nama : Nama :
Jabatan : Nip :

Tanda tangan : Tanda tangan :

Berangkat dari : Tiba di :

Ke : Pada Tanggal :
III Pada tanggal : Yang menerima :
Pejabat berwenang : Kantor :
Nama : Nama :
Nip : Jabatan :

Tanda tangan : Tanda tangan :

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
 Yang menerima : Pada tanggal :
Kantor : Pejabat berwenang :
IV Nama : Nama :
Jabatan : Nip :

Tanda tangan : Tanda tangan :

V Catatan :
Perhatan :
VI Pejabat yang berwenang,pelaksana perjalanan Dinas,para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba,serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
mengenai keuangan negara/daerah.

KETERANGAN

I Berangkat dari : Puskesmas pakuhaji Tiba di : Puskesmas Pakuhaji

Ke : Kepala UPT PKM Pakuhaji Pada Tanggal : 04 Oktober 2016
Pada tanggal : 04 Oktober 2016 Yang menerima : Ka.UPT PKM Pakuhaji
Pejabat berwenang : Kepala UPT PKM Pakuhaji Kantor : UPT PKM Pakuhaji
Nama : dgr.Husna Meiyant Nama : dgr.Husna Meiyant
Nip : 19660511 199401 2 001 Jabatan : Ka.UPT PKM Pakuhaji

Tanda tangan : Tanda tangan :

Tiba di : Desa Rawa Boni Berangkat dari : Desa Rawa Boni

Pada Tanggal : 04 Oktober 2016 Ke : PKM Pakuhaji
Yang menerima : Kepala Desa Rawa Boni Pada tanggal : 04 Oktober 2016
Kantor : Desa Rawa Boni Pejabat berwenang : Kepala Desa Rawa Boni
II Nama : Nama :
Jabatan : Nip :

Tanda tangan : Tanda tangan :

Berangkat dari : Tiba di :

Ke : Pada Tanggal :
III Pada tanggal : Yang menerima :
Pejabat berwenang : Kantor :
Nama : Nama :
Nip : Jabatan :

Tanda tangan : Tanda tangan :

 Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Yang menerima : Pada tanggal :
Kantor : Pejabat berwenang :
IV Nama : Nama :
Jabatan : Nip :

Tanda tangan : Tanda tangan :

V Catatan :
Perhatan :
VI Pejabat yang berwenang,pelaksana perjalanan Dinas,para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba,serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
mengenai keuangan negara/daerah.

KETERANGAN

I Berangkat dari : Puskesmas pakuhaji Tiba di : Puskesmas Pakuhaji

Ke : Kepala UPT PKM Pakuhaji Pada Tanggal : 13 Juli 2016
Pada tanggal : 13 Juli 2016 Yang menerima : Ka.UPT PKM Pakuhaji
Pejabat berwenang : Kepala UPT PKM Pakuhaji Kantor : UPT PKM Pakuhaji
Nama : dgr.Husna Meiyant Nama : dgr.Husna Meiyant
Nip : 19660511 199401 2 001 Jabatan : Ka.UPT PKM Pakuhaji

Tanda tangan : Tanda tangan :

Tiba di : Kel.Pakuhaji Berangkat dari : Kel.Pakuhaji

Pada Tanggal : 13 Juli 2016 Ke : PKM Pakuhaji
Yang menerima : Kepala Kel.Pakuhaji Pada tanggal : 13 Juli 2016
Kantor : Kel.Pakuhaji Pejabat berwenang : Kel.Pakuhaji
II Nama : Nama :
Jabatan : Nip :

Tanda tangan : Tanda tangan :

Berangkat dari : Tiba di :

Ke : Pada Tanggal :
III Pada tanggal : Yang menerima :
Pejabat berwenang : Kantor :
Nama : Nama :
Nip : Jabatan :

Tanda tangan : Tanda tangan :

 Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Yang menerima : Pada tanggal :
Kantor : Pejabat berwenang :
IV Nama : Nama :
Jabatan : Nip :

Tanda tangan : Tanda tangan :

V Catatan :
Perhatan :
VI Pejabat yang berwenang,pelaksana perjalanan Dinas,para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba,serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
mengenai keuangan negara/daerah.

KETERANGAN

I Berangkat dari : Puskesmas pakuhaji Tiba di : Puskesmas Pakuhaji

Ke : Kepala UPT PKM Pakuhaji Pada Tanggal : 14 November 2016
Pada tanggal : 14 November 2016 Yang menerima : Ka.UPT PKM Pakuhaji
Pejabat berwenang : Kepala UPT PKM Pakuhaji Kantor : UPT PKM Pakuhaji
Nama : dgr.Husna Meiyant Nama : dgr.Husna Meiyant
Nip : 19660511 199401 2 001 Jabatan : Ka.UPT PKM Pakuhaji

Tanda tangan : Tanda tangan :

Tiba di : Bumi Perkemahan dan Wisata kreatf Kampung Kelapa Berangkat dari : Kel.Pakuhaji
Pada Tanggal : 14 November 2016 Ke : PKM Pakuhaji
Yang menerima : Kepala Kel.Pakuhaji Pada tanggal : 14 November2016
Kantor : Kel.Pakuhaji Pejabat berwenang : Kel.Pakuhaji
II Nama : Nama :
Jabatan : Nip :

Tanda tangan : Tanda tangan :

Berangkat dari : Tiba di :

Ke : Pada Tanggal :
III Pada tanggal : Yang menerima :
Pejabat berwenang : Kantor :
Nama : Nama :
Nip : Jabatan :
 Tanda tangan : Tanda tangan :

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Yang menerima : Pada tanggal :
Kantor : Pejabat berwenang :
IV Nama : Nama :
Jabatan : Nip :

Tanda tangan : Tanda tangan :

V Catatan :
Perhatan :
VI Pejabat yang berwenang,pelaksana perjalanan Dinas,para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba,serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
mengenai keuangan negara/daerah.
.