MEMORANDUM OF UNDERSTANDING

ANTARA
PRAKTEK BIDAN MANDIRI
DENGAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKREJO

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Januari Dua Ribu Sembilan Belas, yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Jamilatul Qomariyah : Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Praktek Bidan Mandiri
yang beralamat di Jalan Diponegoro No 500 RT. 005 RW. 002 Kelurahan Sukorejo Kecamatan
Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro disebut sebagai “Pihak Pertama”.

II. Drg. Santi Asty : Kepala UPTD Dinas Kesehatan Puskesmas Tambakrejo, dalam hal ini
bertindak dan atas nama Puskesmas Tambakrejo yang beralamat di Jalan Diponegoro No 497
Kecamatan Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro, disebut sebagai “Pihak Kedua”.

(Selanjutnya Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama disebut “Para Pihak” dan sendiri-
sendiri disebut “Pihak”)

Pihak Pertama bermaksud mengadakan kerjasama dengan Pihak Kedua dalam hal pengolahan dan
pemusnahan sampah medis yang dihasilkan oleh Pihak Pertama, Pihak Kedua menyediakan jasa untuk
pengelolaan tersebut. Oleh karena itu Para Pihak setuju untuk menandatangani Perjanjian Kerjasama
Pengolahan dan Pemusnahan Sampah Medis (selanjutnya disebut perjanjian) dengan syarat dan
ketentuan sebagai berikut :

1. Sampah Medis
2. Sampah Plastik
3. Sampah diberi label
4. Sampah diantar setiap hari Sabtu pada jam kerja

Pasal I
Defenisi dan Penafsiran

Sampah medis adalah sampah atau sisa kegiatan pelayanan kesehatan dan lainnya antara lain : alat
suntik bekas, jarum, kapas, perban, pembalut, plaster, sisa jaringan/organ tubuh, (dari
operasi/persalinan), botolobat, selang infuse, sisa obat, tranfusi darah, kantong urine, limbah yang
dihasilkan oleh laboratorium dan lain-lain.
 Pasal II
Tempat Pengumpulan

1. Pihak Pertama berkewajiban mengirimkan sampah medis yang dihasilkan dari pelayanan
kesehatan ke Puskesmas Tambakrejo setiap satu minggu satu kali atau lebih, sesuai dengan
jadwal yang telah ditentukan oleh Pihak Kedua.
2. Pihak Kedua menyediakan tempat pengumpulan sampah medis yang dikirim dari tempat-tempat
pelayanan kesehatan Pihak Pertama.

3. Sampah medis dari Pihak Pertama akan dicatat oleh Pihak Kedua dan ditandatangani oleh
perwakilan Para Pihak.

Pasal III
Biaya dan Jasa Pengelolaan

1. Biaya dan jasa pengelolaan sampah medis yang ditimbulkan akan ditanggung oleh Pihak Pertama
setiap bulan.
2. Para Pihak setuju bahwa biaya dan jasa yang dikeluarkan Pihak Kedua dalam pengelolaan dan
pemusnahan sampah medis akan ditanggung oleh Pihak Pertama yaitu sebesar Rp. 50.000,00
(lima puluh ribu rupiah) setiap bulan untuk maksimal 3 Kilo Gram sampah medis, jika lebih dari 3
kilo gram biaya perkilo adalah Rp. 30.000,00 (tiga puluh ribu ribu rupiah).
3. Pembayaran akan dilakukan Pihak Pertama Kepada Pihak Kedua untuk satu tahun, pembayaran
secara tunai. Jika lebih dari 3 kilo gram pembayaran dilakukan tunai saat pengiriman sampah
medis.

Tambakrejo, 2 Januari 2019

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala UPTD Dinas Kesehatan Praktek Bidan Mandiri
Puskesmas Tambakrejo

Drg. Santi Asty

NIP. 19780228 200604 2 029 Jamilatul Qomariyah