PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS PAKUHAJI
Jl. Jembatan Papan Ds. Kiara Payung Kec. Pakuhaji
KAB. TANGERANG 15570

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 824 / / PKM-PKH/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Netty Mawaty Tambunan

NIP : 19721116 200012 2 002

Jabata : Kepala UPT Puskesmas Pakuhaji

Bertindak sebagai pejabat yang berwenang memerintahkan kepada:

No. Nama NIP Jabatan

1 Rustoniah 19770805 200701 2 004 Bidan Penyelia

Untuk melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam Daerah :

Tempat tujuan : Gedung DPRD Kabupaten Tangerang
Tanggal : 16-17 April 2018
Maksud perjalanan tugas : Bimbingan Teknis TPG Puskesmas

Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Tangerang, 16 April 2018

Ka.UPT Puskesmas Pakuhaji

dr. Netty Mawaty Tambunan

Nip.19721116 200012 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS PAKUHAJI
Jl. Jembatan Papan Ds. Kiara Payung Kec. Pakuhaji
KAB. TANGERANG 15570

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 824 / / PKM-PKH/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Netty Mawaty Tambunan

NIP : 19721116 200012 2 002

Jabata : Kepala UPT Puskesmas Pakuhaji

Bertindak sebagai pejabat yang berwenang memerintahkan kepada:

No. Nama NIP Jabatan

1 Enih 19750605 200604 2 031 Perawat Pelaksana

Untuk melaksanakan Perjalanan Tugas Dalam Daerah :

Tempat tujuan : Ruang P2P Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang
Tanggal : 4 April 2018
Maksud perjalanan tugas : Validasi Data Sistem Informasi Tuberkulosis Terpadu (SITT) TW ! Th 2018

Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Tangerang , 4 April 2018

Ka.UPT Puskesmas Pakuhaji

dr. Netty Mawaty Tambunan

Nip.19721116 200012 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS PAKUHAJI
JL. KH. SAADULAH KM.1 NO.22 PAKUHAJI
TANGERANG 15570

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 824 / / PKM-PKH/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Netty Mawaty Tambunan

NIP : 19721116 200012 2 002

Jabata : Kepala UPT Puskesmas Pakuhaji

Bertindak sebagai pejabat yang berwenang memerintahkan kepada:

No. Nama NIP Jabatan

1 Rustoniah 19770805 200701 2 004 Bidan Pelaksana Lanjutan

Untuk melaksanakan Perjalanan Tugas Dalam Daerah :

Tempat tujuan : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang
Tanggal : 14-15 Februari 2018
Maksud perjalanan tugas : Sosialisasi Revitalisasi Pos Gizi

Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Tangerang , 14 Februari 2018

Ka.UPT Puskesmas Pakuhaji

dr. Netty Mawaty Tambunan

Nip.19721116 200012 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS PAKUHAJI
JL. KH. SAADULAH KM.1 NO.22 PAKUHAJI
TANGERANG 15570

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 824 / / PKM-PKH/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Netty Mawaty Tambunan

NIP : 19721116 200012 2 002

Jabata : Kepala UPT Puskesmas Pakuhaji

Bertindak sebagai pejabat yang berwenang memerintahkan kepada:

No. Nama NIP Jabatan

1 Purbasari 19860516 201704 2 006 Bidan Pelaksana

Untuk melaksanakan Perjalanan Tugas Dalam Daerah :

Tempat tujuan : Caringin III /Kp. Bojong Desa Laksana
Tanggal : 10 Februari 2018
Maksud perjalanan tugas : Pemantauan tumbuh kembang bayi, balita, imunisasi dan pemeriksaan
ibu hamil.

Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Tangerang , 10 Februari 2018

Ka.UPT Puskesmas Pakuhaji

dr. Netty Mawaty Tambunan

Nip.19721116 200012 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS PAKUHAJI
JL. KH. SAADULAH KM.1 NO.22 PAKUHAJI
TANGERANG 15570

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 824 / / PKM-PKH/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Netty Mawaty Tambunan

NIP : 19721116 200012 2 002

Jabata : Kepala UPT Puskesmas Pakuhaji

Bertindak sebagai pejabat yang berwenang memerintahkan kepada:

No. Nama NIP Jabatan

1 Bd Hj.Suryani 19680804 199003 2 012 Penyelia

Untuk melaksanakan Perjalanan Tugas Dalam Daerah :

Tempat tujuan : Desa Rawa Boni
Hari/Tanggal : Senin / 16 Oktober 2017
Maksud perjalanan tugas : Melaksanakan Sosialisasi Keluarga Berencana

Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Tangerang , 16 Oktober 2017

Ka.UPT Puskesmas Pakuhaji

dr. Netty Mawaty Tambunan

Nip.19721116 200012 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS PAKUHAJI
Jl.KH.SAADULLAH KM.1 NO 22 PAKUHAJI TLP 02159370568
TANGERANG 15570

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / / Pkm - Pkh/ 2016

1 Pejabat berwenang yang Memberi Perintah Ka. UPT PKM PAKUHAJI 1

2 Nama Pegawai yang diperintah / NIP Ida Faridah NRPTT: 29.4.047.12257 2

a. Pangkat dan Golongan a. Bidan PTT

3 b. Jabatan b. Bidan Desa Pakualam 3

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4 Maksud perjalanan Posyandu Suka Makmur I 4

a. Tempat berangkat a. Puskesmas Pakuhaji

5 5
b. Tempat tujuan b. kp duri Desa Pakualam
a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) Hari
6 b. Tanggal / jam berangkat b. 13 Februari 2016 6

c. Tanggal/Jam harus kembali c. 13 Februari 2016

7 Alat angkutan yang dipergunakan Roda Dua 7

Pengikut

Nama Jabatan Golongan

1
8 2 8

Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab.Tangerang 9

b. Mata Anggaran b. |DAK

10 Keterangan 10

Dikeluarkan di Pakuhaji
Pada tanggal 13 Februari 2016

Kepala UPT Puskesmas

Pakuhaji

drg.Husna Meiyanti
Nip.19660511 199401 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS PAKUHAJI
Jl.KH.SAADULLAH KM.1 NO 22 PAKUHAJI TLP 02159370568
TANGERANG 15570

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / / Pkm - Pkh/ 2016

1 Pejabat berwenang yang Memberi Perintah Ka. UPT PKM PAKUHAJI 1

2 Nama Pegawai yang diperintah / NIP Ida Faridah NRPTT: 29.4.047.12257 2

a. Pangkat dan Golongan a. Bidan PTT

3 b. Jabatan b. Bidan Desa Pakualam 3

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4 Maksud perjalanan Posyandu Suka Makmur II 4

a. Tempat berangkat a. Puskesmas Pakuhaji

5 5
b. Tempat tujuan b. Kp cogrek Desa Pakualam
a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) Hari
6 b. Tanggal / jam berangkat b. 11 Februari 2016 6

c. Tanggal/Jam harus kembali c. 11 Februari 2016

7 Alat angkutan yang dipergunakan Roda Dua 7

Pengikut

Nama Jabatan Golongan

1
8 2 8

Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab.Tangerang 9

b. Mata Anggaran b. |DAK

10 Keterangan 10

Dikeluarkan di Pakuhaji
Pada tanggal 11 Februari 2016

Kepala UPT Puskesmas

Pakuhaji

drg.Husna Meiyanti
Nip.19660511 199401 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS PAKUHAJI
Jl.KH.SAADULLAH KM.1 NO 22 PAKUHAJI TLP 02159370568
TANGERANG 15570

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / / Pkm - Pkh/ 2016

Pejabat berwenang yang Memberi Perintah Ka. UPT PKM PAKUHAJI 1

Nama Pegawai yang diperintah / NIP Ida Faridah NRPTT: 29.4.047.12257 2

a. Pangkat dan Golongan a. Bidan PTT

b. Jabatan b. Bidan Desa Pakualam 3

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

Maksud perjalanan Posyandu Suka Makmur III 4

a. Tempat berangkat a. Puskesmas Pakuhaji

5
b. Tempat tujuan b. kp pakuhaji tengah Desa Pakualam
a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) Hari
b. Tanggal / jam berangkat b. 5 Februari 2016 6

c. Tanggal/Jam harus kembali c. 5 Februari 2016

Alat angkutan yang dipergunakan Roda Dua 7

Pengikut

Nama Jabatan Golongan

2 8

Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab.Tangerang 9

b. Mata Anggaran b. |DAK

Keterangan 10

Dikeluarkan di Pakuhaji
Pada tanggal 5 Februari 2016

Kepala UPT Puskesmas

Pakuhaji

drg.Husna Meiyanti
Nip.19660511 199401 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS PAKUHAJI
Jl.KH.SAADULLAH KM.1 NO 22 PAKUHAJI TLP 02159370568
TANGERANG 15570

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / / Pkm - Pkh/ 2016

Pejabat berwenang yang Memberi Perintah Ka. UPT PKM PAKUHAJI

Nama Pegawai yang diperintah / NIP Ida Faridah NRPTT: 29.4.047.12257

a. Pangkat dan Golongan a. Bidan PTT
b. Jabatan b. Bidan Desa Pakualam
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.
Maksud perjalanan Posyandu Suka Makmur IV

a. Tempat berangkat a. Puskesmas Pakuhaji

b. Tempat tujuan b. kp pondok lor Desa Pakualam
a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) Hari
b. Tanggal / jam berangkat b. 04 Februari 2016
c. Tanggal/Jam harus kembali c. 04 Februari 2016
Alat angkutan yang dipergunakan Roda Dua

Pengikut

Nama Jabatan Golongan

Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab.Tangerang

b. Mata Anggaran b. |DAK

Keterangan

Dikeluarkan di Pakuhaji
Pada tanggal 04 Februari 2016

Kepala UPT Puskesmas

Pakuhaji

drg.Husna Meiyanti
Nip.19660511 199401 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS PAKUHAJI
Jl.KH.SAADULLAH KM.1 NO 22 PAKUHAJI TLP 02159370568
TANGERANG 15570

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / / Pkm - Pkh/ 2016

Pejabat berwenang yang Memberi Perintah Ka. UPT PKM PAKUHAJI

Nama Pegawai yang diperintah / NIP Ida Faridah NRPTT: 29.4.047.12257

a. Pangkat dan Golongan a. Bidan PTT
b. Jabatan b. Bidan Desa Pakualam
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.
Maksud perjalanan Posyandu Suka Makmur V

a. Tempat berangkat a. Puskesmas Pakuhaji

b. Tempat tujuan b. kp Rawa kepuh Desa Pakualam
a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) Hari
b. Tanggal / jam berangkat b. 18 Februari 2016
c. Tanggal/Jam harus kembali c. 18 Februari 2016
Alat angkutan yang dipergunakan Roda Dua
Pengikut

Nama Jabatan Golongan

Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab.Tangerang

b. Mata Anggaran b. |DAK

Keterangan

Dikeluarkan di Pakuhaji
Pada tanggal 18 Februari 2016

Kepala UPT Puskesmas

Pakuhaji

drg.Husna Meiyanti
Nip.19660511 199401 2 001
KETERANGAN
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH
Tempat/Kantor yang diberi Berangkat Tiba kembali
perintah Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
Kepala UPT Kepala UPT
Puskesmas pakuhaji Puskesmas pakuhaji
UPT Puskesmas Pakuhaji 13/02/2016 13/02/2016

drg.Husna Meiyanti drg.Husna Meiyanti

Nip.19660511 199401 2 001 Nip.19660511 199401 2 001

II. DARI PEJABAT DIDAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Tempat/Kantor yang Datang Berangkat lagi
dikunjungi Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan

Desa Pakualam 13/02/2016 13/02/2016

KETERANGAN
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH

Tempat/Kantor yang diberi Berangkat Tiba kembali

perintah Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
Kepala UPT Kepala UPT
Puskesmas pakuhaji Puskesmas pakuhaji
UPT Puskesmas Pakuhaji 11/2/2016 11/2/2016

drg.Husna Meiyanti drg.Husna Meiyanti

Nip.19660511 199401 2 001 Nip.19660511 199401 2 001

II. DARI PEJABAT DIDAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Tempat/Kantor yang Datang Berangkat lagi
dikunjungi Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan

Desa Pakualam 11/2/2016 11/2/2016

KETERANGAN
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH
Tempat/Kantor yang diberi Berangkat Tiba kembali
perintah Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
Kepala UPT Kepala UPT
Puskesmas pakuhaji Puskesmas pakuhaji
UPT Puskesmas Pakuhaji 5/2/2016 5/2/2016

drg.Husna Meiyanti drg.Husna Meiyanti

Nip.19660511 199401 2 001 Nip.19660511 199401 2 001

II. DARI PEJABAT DIDAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Tempat/Kantor yang Datang Berangkat lagi
dikunjungi Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan

Desa Pakualam 5/2/2016 5/2/2016

KETERANGAN
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH
Tempat/Kantor yang diberi Berangkat Tiba kembali
perintah Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
Kepala UPT Kepala UPT
Puskesmas pakuhaji Puskesmas pakuhaji
UPT Puskesmas Pakuhaji 4/2/2016 4/2/2016

drg.Husna Meiyanti drg.Husna Meiyanti

Nip.19660511 199401 2 001 Nip.19660511 199401 2 001

II. DARI PEJABAT DIDAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Tempat/Kantor yang Datang Berangkat lagi
dikunjungi Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan

Desa Pakualam 4/2/2016 4/2/2016

KETERANGAN
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH

Tempat/Kantor yang diberi Berangkat Tiba kembali

perintah Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
Kepala UPT Kepala UPT
Puskesmas pakuhaji Puskesmas pakuhaji
UPT Puskesmas Pakuhaji 18/02/2016 18/02/2016

drg.Husna Meiyanti drg.Husna Meiyanti

Nip.19660511 199401 2 001 Nip.19660511 199401 2 001

II. DARI PEJABAT DIDAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Tempat/Kantor yang Datang Berangkat lagi
dikunjungi Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan

Desa Pakualam 18/02/2016 18/02/2016

 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS PAKUHAJI
Jl.KH.SAADULLAH KM.1 NO 22 PAKUHAJI
TANGERANG 15570

JADWAL PEMANTAUAN TUMBANG BAYI, BALITA DAN IMUNISASI

PUSKESMAS PAKUHAJI

NO NAMA PETUGAS NAMA DESA/POSYANDU TANGGAL

1 Ida Faridah Pakualam / Suka Makmur V 4 Maret 2016

2 Ida Faridah Pakualam / Suka Makmur I 14 Maret 2016

3 Ida Faridah Pakualam / Suka Makmur III 16 Maret 2016

4 Ida Faridah Pakualam / Suka Makmur IV 19 Maret 2016

5 Ida Faridah Pakualam / Suka Makmur II 21 Maret 2016

Tangerang , 4 Maret 2016

Ka.UPT Puskesmas Pakuhaji

Drg.Husna Meiyant
Nip.19660511 199401 2 001