PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SLAHUNG
JL. JAWA NO. 2 TELP. ( 0352 ) 371287 Kode Pos 63463

SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /405.09.6/2016
Tanggal : ###

DASAR : 1. Peraturan menteri kesehatan RI nomor 82 tahun 2015 tentang

Petunjuk Teknis DAK tahun 2016
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat (BOK) Nomor :
1.02.01.16.68.5.2 tanggal 28 Desember 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Sapto Nugroho
NIP : 19710111 200604 1 024
Jabatan : Kepala Puskesmas Slahung

memberikan tugas kepada :

No Nama GOL NIP/NRPTT Unit Kerja
1 Budi Ahmadi II c 19810407 200604 1 010 Puskesmas Slahung
2 Iing Febriana M II c 19750208 200701 2 012 Puskesmas Slahung
3 Amry Nurrohmah Ponkesdes Galak
4.

Maksud Pelaksanaan Tugas : Pelayanan Posyandu Lansia

Tempat Tujuan : Desa Galak
Lamanya : 1 hari
Tanggal Perjalanan : ###
Pembiayaan Perjalanan
dibebankan pada : DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat
Puskesmas Slahung (DAK Non Fisik) Tahun 2016

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

1. Lokasi : Desa Galak Kepala Puskesmas Slahung

Tanggal :15 Desember 2016
Tanda Tangan :
Nama :

dr. SAPTO NUGROHO

NIP: 19710111 200604 1 024
 No :
Kode Rek : 5.2.2.32.01
No DPPA 1.02.01.19.16.68.5.2

DAFTAR PENERIMAAN UANG TRANSPORT PETUGAS DALAM RANGKA

PELAYANAN POSYANDU LANSIA DI DESA MENGGARE

PADA TANGGAL 8 OKTOBER 2016

Rincian Daftar Penerima Transport

No Nama Jabatan Jumlah Volume Jumlah Total Tanda Tangan

1 Budi Ahmadi Perawat Rp 40,000 1 Rp 40,000

2 Supartini Bidan Rp 40,000 1 Rp 40,000

3 Oryza ayu P Perawat Rp 30,000 1 Rp 30,000

Jumlah Rp 110,000

Mengetahui
Kepala Puskesmas Slahung PPTK Diajukan pada Kuasa Pengguna Anggaran Yang Menerima
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran Tgl………………..
Bendahara Pengeluaran Pembantu

dr.SAPTO NUGROHO drg. SUTANTI CANDRA DEWI LUSIANA EKASARI,SE BUDI AHMADI
NIP: 19710111 200604 1 024 NIP. 19780110 200604 2 023 NIP.19800531 200212 2 005 NIP.19810407 200604 1 010
 LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar : Surat Tugas NO : 094/ /405.09.6/2016

2. Nama Petugas : Budi Ahmadi
Iing Febriana M
Amry Nurohmah
3. Tujuan Perjalanan : Desa Galak
4. Tanggal Perjalanan : 15 Desember 2016
5. Maksud Perjalanan : Pelayanan Posyandu Lansia

6. Hasil Kunjungan :
Jumlah lansia yang datang ke posyandu : 24
Penyakit yang banyak diderita oleh lansia : ISPA, Reumatik, DM, HT

7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
Pemeriksaan rutin bagi lansia penderita penyakit kronis ke puskesmas
Penerapan Pola hidup sehat dan bersih

Ponorogo, 15 Desember 2016

Pelapor :

No Nama Tanda Tangan

1. Budi Ahmadi 1.

2. Iing Febriana M 2.

3. Amry Nurohmah 3.