Proposal KKM Desa Handil Terusan

BUPATI KUTAI KARTANEGARA
SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Drs. EDI DAMANSYAH, M.Si

Jabatan : BUPATI KUTAI KARTANEGARA
Dengan ini kami mendukung pelaksanaan Kegiatan Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam Penanganan
Stunting melalui Peningkatan Kualitas SanitasiLingkungan Tahun 2020 di Kabupaten Kutai Kartanegara
dan berkomitmen untuk :
1. Memfasilitasi persiapan dan pelaksanaan Kegiatan Intervensi Stunting Kesehatan Lingkungan secara
akuntabel.
2. Menjamin keberlanjutan penggunaan sarana jamban sehat dan sarana cuci tangan pakai sabun
(CTPS) yang akan terbangun dan melakukan replikasi untuk mempercepat universal akses sanitasi
tahun 2020.
3. Bersedia untuk menerapkan Juknis Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam Penanganan Stunting
Demikian surat Pernyataan Dukungan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.
Kutai Kartanegara, 11 Juni 2020

BUPATI KUTAI KARTANEGARA,
Drs. EDI DAMANSYAH, M.Si

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KESEHATAN MASYARAKAT
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakarta 12950
Telepon (021)5201590 Pswt. Dirjen 2201, Setditjen 8226, Dit Kesga 1260, Dit Kesling 7905,
Dit Kesjor 7909, Dit Gizi Masyarakat 7002, Dit Promkes dan Dayamas 84826
Faxsimile (021)52031177
NOTA KESEPAHAMAN PENGADAAN MELALUI SWAKELOLA ANTARA

KUASA PENGGUNA ANGGARAN
SATUAN KERJA DIREKTORAT KESEHATAN LINGKUNGANDAN
PENANGGUNG JAWAB KELOMPOK MASYARAKAT
(SELAKU PENANGGUNG JAWAB SWAKELOLA)
Pada hari ini Rabu tanggal Enam bulan Juni tahun Dua ribu dua puluh,yang bertanda-tangan di bawah ini:
1. Nama : Dr. Imran Agus Nurali, Sp. KO

Jabatan : Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan
NIP : 19640808 198910 1 001
Alamat Kantor : Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakarta Selatan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : ACHMADI, A.Md

Jabatan : Kepala DesaHandil Terusan
NIK : 6402040311830002
Alamat Kantor : Jl. Pesantren RT. 03 Dusun I Desa Handil Terusan Kecamatan Anggana
Kabupaten Kutai Kartanegara Provinsi Kalimantan Timur
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut sebagai PARA PIHAK.PARA
PIHAK tetap bertindak sebagaimana tersebut di atas dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal
sebagai berikut :
 PIHAK PERTAMA berdasarkan Rencana Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan untuk tahun
anggaran 2020 merencanakan kegiatan swakelola dengan pihak kedua.
 PIHAK KEDUA adalah Kepala Desa yang memiliki kompetensi dan kemampuan dalam menangani dan
mengawasi pelaksanaan pembangunan sarana jamban dan sarana cuci tangan pakai sabun dan sanggup
menerima, melaksanakan pengadaan barang/jasa melalui swakelola.
 PIHAK PERTAMA berdasarkan kesanggupan PIHAK KEDUA menetapkan PIHAK KEDUA sebagai
Pelaksana Swakelola.
 Bahwa PARA PIHAK dalam hal ini bermaksud melakukan kerjasama pelaksanaan kegiatan swakelola
sesuai Rencana Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan.
Atas dasar pertimbangan yang diuraikan tersebut di atas, PARA PIHAK selanjutnya menerangkan dengan
ini telah sepakat dan setuju untuk mengadakan Nota kesepahaman yang saling menguntungkan dengan
ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :
PASAL 1
Nota kesepahaman ini adalah langkah awal dalam rangka usaha kerjasama yang saling menguntungkan
dengan memanfaatkan potensi, keahlian dan fasilitas yang dimiliki masing-masing pihak dalam rangka
program peningkatan kualitas sanitasi lingkungan dalam dalam penanganan stunting melalui peningkatan
kualitas sanitasi lingkungan tahun anggaran 2020.
PASAL 2
Ruang lingkup pekerjaan yang disepakati dalam Nota Kesepahaman ini adalah sebagai berikut :
1. Pembangunan Sarana Jamban
2. Pembangunan Sarana CTPS
PASAL 3
Untuk melaksanakan satuan pekerjaan pada pasal 2 di atas, PARA PIHAK menindaklanjuti dengan
membuat Kontrak/Perjanjian Kerjasama yang dilakukan oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Pengadaan
Barang/Jasa selaku penanggung jawab anggaran dari pihak pertama dengan Ketua Tim Pelaksana
Swakelola (Kelompok Kerja Masyarakat) Desa atau disebut pihak kedua, yang membuat hak dan
kewajiban, kedudukan, tugas serta peran dan fungsi dari PPK penanggung jawab anggaran dan Ketua Tim
Pelaksana Swakelola (Kelompok Kerja Masyarakat) Desa.
PASAL 4
Biaya yang timbul atas pelaksanaan Nota Kesepahaman ini akan ditanggung oleh PIHAK PERTAMA
PASAL 5
1. Nota kesepahaman ini berlaku untuk jangka waktu seratus dua puluh hari kalender terhitung mulai
tanggal enam bulan juni tahun dua ribu dua puluh sampai dengan tangga empat bulan oktober tahun dua
ribu dua puluh dan dapat diperpanjang untuk jangka waktu tertentu yang disepakati PARA PIHAK,
sebelum atau setelah Nota Kesepahaman ini berakhir.
2. Apabila ketentuan mengenai jangka waktu sebagaimana dimaksud ayat (1) diatas tidak segera
ditindaklanjuti sebagaimana pelaksanaan ketentuan Pasal 3 dalam Nota Kesepahaman ini, maka dengan
sendirinya Nota kesepahaman saling menguntungkan ini batal dan/atau berakhir
Demikian Nota Kesepahaman ini dibuat rangkap dua, disepakati dan ditandatangani oleh PARA PIHAK
dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani, tanpa ada tekanan, pengaruh, paksaan dari pihak manapun,
dengan bermaterai cukup, dan berlaku sejak ditanda-tangani.
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,
Dr. Imran Agus Nurali, Sp. KO Achmadi, A.Md

Nip. 196408081989101001
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
KECAMATAN ANGGANA
DESA HANDIL TERUSAN
Jal an : P esant ren No.9 RT. 03 Dusun 1 Handi l D
64.02.04.2008
KODE POS : 75381
BERITA ACARA
SOSIALISASI PROGRAM INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN DALAM
PENANGANAN STUNTING MELALUI PROGRAM PADAT KARYA TUNAI DESA (PKTD)
TAHUN ANGGARAN 2020
Berkaitan dengan pelaksanaan Program Intervensi Kesehatan Lingkungan Dalam Penanganan
Stunting Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan tahun anggarandi RT : 03 Desa: Handil
Terusan, Kecamatan: Anggana, Kabupaten: Kutai Kartanegara,Provinsi: Kalimantan
Timur,makapada:Hari/Tanggal:Enam Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Pukul: Sepuluh,
Tempat:Kantor BPU Handil Terusan, telah dilakukankegiatan Sosialisasi, dengan penjelasan sebagai
berikut:
Narasumber : 1. Yuana Indrawati Supriadi, SKM
Jabatan :Staf Seksi Penyehatan Lingkungan Dinas Kesehatan
Kabupaten Kutai Kartanegara
2. Suriami, SKM, M.Kes
Jabatan : Staf Seksi Penyehatan Lingkungan Dinas Kesehatan
Materi/Topik : Sosialisasi Program Intervensi Kesehatan Lingkungan Dalam Penanganan
Stunting Melalui Program Padat Karya Tunai Desa (PKTD)
Yang hadir : terlampir (daftar hadir)
Hasil keputusan/kesepakatan : Semua yang hadir sepakat untuk mendukung program tersebut.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Anggana, 06 Juni 2020
Pimpinan Rembuk Notulen
M. Ali Nafiah Nurhikmah
Mengetahui,
Kepala Desa Handil Terusan Kepala Puskesmas
Achmadi, A.Md Zuama Dellyannur, SKM

NIP : 197504061995031002
KECAMATAN ANGGANA
DESA HANDIL TERUSAN
Jalan : Pesantren No.9 RT. 03 Dusun 1 Handil D
KODE POS :
75381
64.02.04.2008
Handil Terusan, 05 Juni 2020
Nomor : 64.02.04.2008 / 188 / AG-LL / 6 / 2020
Lampiran :-
Perihal : UNDANGAN
Kepada Yth :
1. Camat Anggana
2. Babinkantibmas Handil Terusan
3. Babinsa Handil Terusan
4. Ketua BPD Handil Terusan
5. Ketua LPM Handil Terusan
6. Kepala Pusban RT 05
7. ……………………………
Di_
Tempat
Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengundang Bapak /Ibu /Saudara/i untuk dapat hadir dalam acara ” Sosialisasi Program
Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam Penanganan Stunting Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi
Lingkungan ” yang insya Allah akan dilaksanakan pada :
Hari/ Tanggal : Sabtu, 06 Juni 2020

Pukul : 09.00 Wita
Tempat : Kantor BPU Handil Terusan
Demikian undangan ini kami sampaikan.Diharapkan kehadiran dan partisipasinya.Tidak lupa diucapkan
terima kasih.
Kepala Desa Handil Terusan
ACHMADI, AMd
KECAMATAN ANGGANA
DESA HANDIL TERUSAN
Jalan : Pesantren No.9 RT. 03 Dusun 1 Handil D
KODE POS :
75381
64.02.04.2008

KECAMATAN ANGGANA
DESA HANDIL TERUSAN
64.02.04.2008
KODE POS : 75381
DAFTAR HADIR SOSIALISASI
Hari :
Tanggal :
Acara :
ORGANISASI/
NO NAMA ALAMAT L/P TANDA TANGAN
JABATAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Rekapitulasi jumlah yang hadir:
LAKI-LAKI PEREMPUAN WARGA MBR
ACHMADI, AMd
Dokumentasi Sosialisasi program intervensi kesehatan lingkungan dalampenanganan stunting
melalui Program Padat Karya Tunai Desa (PKTD)
tahun anggaran 2020

KECAMATAN ANGGANA
DESA HANDIL TERUSAN
KODE POS : 75381

64.02.04.2008
Handil Terusan, 08Juni 2020
Nomor : 64.02.04.2008 / 196.b / AG-LL / 6 / 2020
Lampiran :-
Perihal : UNDANGAN
Kepada Yth :
1. Babinkantibmas Handil Terusan
2. Babinsa Handil Terusan
3. Ketua BPD Handil Terusan
4. Ketua LPM Handil Terusan
5. Tokoh Masyarakat
Di_
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan rencana pelaksanaan Program Intervensi Kesehatan Lingkungan Dalam Penanganan
Stunting Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun 2020, maka dengan ini kami
mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada :
Hari/Tanggal : Selasa, 09 Juni 2020
Waktu : 09.00 WITA s/d Selesai
Tempat : Kantor Desa Handil Terusan
Acara : Pembentukan Kelompok Kerja Masyarakat
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas kehadirannya kami ucapkan terima kasih.
ACHMADI, AMd
KECAMATAN ANGGANA
DESA HANDIL TERUSAN
KODE POS : 75381

64.02.04.2008
DAFTAR HADIR PEMBENTUKAN KKM
Provinsi : Kalimantan Timur Hari /Tanggal : Selasa, 09 Juni 2020

Kabupaten : Kutai Kartanegara Pukul : 09.00 WITA s/d Selesai
Kecamatan : Anggana Tempat : Kantor Desa Handil Terusan
Desa : Handil Terusan Acara : Pembentukan KKM
RT/RW : 003/ -
ORGANISASI
NO NAMA ALAMAT L/P / TANDA TANGAN
JABATAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Rekapitulasi jumlah yang hadir:
LAKI-LAKI PEREMPUAN WARGA MBR
ACHMADI, AMd
DOKUMENTASI
KECAMATAN ANGGANA
DESA HANDIL TERUSAN
J alan : Pe san tr en No .9 RT . 03 Du su n 1 Han d il D
64.02.04.2008 KODE POS :75381
NOTULENSI
Provinsi : Kalimantan Timur

Kabupaten : Kutai Kartanegara
Kecamatan : Anggana
Desa : Handil Terusan
Lingkungan : Kantor Kepala Desa
RT/RW : 03
Hari/Tanggal : Sabtu, 6 Juni 2020

Pukul : 10.00 Wita
Tempat : Gedung BPU Desa Handil Terusan
Acara :Sosialisasi program intervensi kesehatan lingkungan dalam penanganan
stunting melalui Program Padat Karya Tunai Desa (PKTD)
Pemimpin Rapat : Achmadi, AMd

Jabatan : Kepala Desa Handil Terusan
Narasumber : Yuana Indrawati Supriyadi,SKM
Jabatan Staf Seksi Penyehatan Lingkungan
Suriami, SKM, M.Kes
Agenda Acara : Pembentukan Kelompok KKM
1. Pembukaan : Uraian singkat prakata (pimpinan rapat) pada

Pukul 10.00 Wita
2. Sambutan : Zuama Dellyannur, SKM Jabatan Kepala Puskesmas Sungai Mariam
Achmadi, Amd Jabatan Kepala Desa Handil Terusan
Padil Jabatan BABINSA Desa Handil Terusan
3. Acara Inti : yang menyampaikan materi:
1. Yuana Indrawati Supriyadi,SKM
2. Suriami, SKM, M.Kes
4. Tanya Jawab :
5. Kesimpulan
Dan kesepakatan : Berdasarkan hasil materi dan tanya jawab serta diskusi maka dapat di simpulkan:
a. Masyarakat paham tentang pentingnya pola hidup sehat di Handil Terusan
b. Warga sepakat dengan Pembentukan KKM Handil Terusan dalam penanganan stunting melalui
Program Padat Karya Tunai Desa

KECAMATAN ANGGANA
DESA HANDIL TERUSAN
64.02.04.2008 KODE POS :75381
Pimpinan Rembuk Notulen
Achmadi, AMd Nurhikmah
Mengetahui,
(Yang memimpin Kepala Puskesmas
daerah/wilayah/lingkungan/Fasilitator
Pembangunan )
Padil Zuama Dellyannur, SKM

NIP : 197504061995031002
BERITA ACARA
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT
Pada hari ini Selasa tanggal sembilan juni 2020 di Desa Handil Terusan Kecamatan Anggana Kabupaten
Kutai Kartanegara Provinsi Kalimantan Timur telah dilaksanakan pemilihan dan pembentukan Kelompok
Kerja Masyarakat (KKM) untuk melaksanakan program Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam
penanganan stunting melalui peningkatan kualitas sanitasi lingkungan bersama masyarakat. Pertemuan yang
dihadiri oleh masyarakat Desa Handil terusan yang terdiri dari perempuan 3 Orang, Laki-laki 9 Orang dan
dipimpin oleh Kepala Desa Handil Terusan
Susunan KKM terdiri dari :
Ketua : M. Ali Nafiah
Bendahara : Nurhikmah, S.Pd
Anggota Tim Persiapan : 1. Saharudin (A)

2. M. Asmuni
Anggota Tim Pelaksana : 1. M. Anwar
2. Saharudin (D)
3. Mahdalena
Anggota Tim Pengawas : 1. Erwin
2. Salamat
Susunan keanggotaan KKM telah dipilih sesuai kompetensi yang dibutuhkan dan dengan
mempertimbangkan kesetaraan gender dan kesetaraan sosial.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan diperlunya.
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sungai Mariam Ketua KKM Kepala Desa
ZUAMA DELLYANNUR M. ALI NAFIAH ACHMADI, A.Md
Nip 197504061995031002
KECAMATAN ANGGANA
DESA HANDIL TERUSAN
64.02.04.2008 KODE POS :75381
KEPUTUSAN KEPALA DESA HANDIL TERUSAN
PROGRAM INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN DALAM PENANGANAN STUNTING

MELALUI PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN
Nomor : 64.02.04.2008 / 44 / SK-Kades / 06 / 2020
TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKA PROGRAM INTERVENSI KESEHATAN

LINGKUNGAN DALAM PENANGANAN STUNTING MELALUI PENINGKATAN KUALITAS
SANITASI LINGKUNGAN DESA HANDIL TERUSAN
KECAMATAN ANGGANA KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
TAHUN ANGGARAN 2020
KEPALA DESA HANDIL TERUSAN

Menimbang : 1. Bahwa untuk kelancaran Program Intervensi Kesehatan Lingkungan
Dalam Penanganan Stunting Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi
Lingkungan Desa Handil terusan Kecamatan Anggana Kabupaten
Kutai Kartanegara Provinsi Kalimantan Timur Tahun Anggaran 2020
2. Dalam rangka memberi kejelasan pelaksanaan tugas, fungsi ,hak dan

kewajiban pengurus dan anggota Kelompok Kerja Masyarakat Pada
Program Intervensi Kesehatan Lingkungan
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pemerintah
Daerah;
2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010
tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dan perubahannya,
Peraturan Presiden Nomor 70 Tahun 2012, Peraturan Presiden
Nomor 4 Tahun 2015, Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018;
3.3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 173/PMK.05/2016 tentang
Perubahan atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor
168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan
Pemerintah pada Kementerian/Lembaga (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 1745);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2018 tentang Perubahan

atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 79 Tahun 2016 tentang
Pedoman Umum Penyaluran Bantuan Pemerintah di Lingkungan
Kementerian Kesehatan.
Memperhatikan : 1. Surat Keputusan Bersama Rembuk Warga Tentang Penetapan Titik
Lokasi Intervensi Program Intervensi Kesehatan Lingkungan Dalam
Penanganan Stunting Melalui Peningkatan Kualitas Lingkungan Tahun
Anggaran 2020;
2. Berita acara musyawarah warga lingkungan Desa Handil terusan
Kecamatan Anggana Kabupaten Kutai Kartanegara pada tanggal 6 Juni
2020 bertempat BPU Desa Handil Terusan tentang pembentukan
kelompok kerja masyarakat (KKM) pada Program Intervensi Kesehatan
Lingkungan Dalam Penanganan Stunting Melalui Peningkatan Kualitas
Sanitasi Lingkungan
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DESA HANDIL TERUSAN PROGRAM

INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN DALAM
PENANGANAN STUNTING MELALUI PENINGKATAN
KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT
PROGRAM INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN DALAM
PENANGANAN STUNTING MELALUI PENINGKATAN
KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN DESA HANDIL TERUSAN
TAHUN ANGGARAN 2020
Kesatu : Membentuk Kelompok kerja Masyarakat (KKM) Desa Handil terusan

Kecamatan Anggana Kabupaten Kutai Kartanegara Provinsi Kalimantan
Timur Tahun 2020 dengan susunan kepengurusan sebagaimana tercantum
dalam lampiran keputusan ini
Kedua : Pengurus Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) Desa Handil terusan

Sebegaimana di maksud pada diktum kesatu keputusan ini
Bertugas :
I. Bertanggung jawab atas Program Intervensi Kesehatan Lingkungan

Dalam Penanganan Sstunting Melalui Peningkatan Kualitas
Sanitasi Lingkungan dari mulai persiapan, perencanaan, pelaksanaan,
pengawasan, pelaporan/pertanggung jawaban, hingga kegiatan
pembangunan dimaksud dinyatakan selesai;
II. Bertanggung jawab, memfasilitasi, dan membentuk tim perencanaan,
pelaksana, pengawasa, dan panitia pengadaan pada program Intervensi
Kesehatan lingkungan Dalam Penanganan Stunting Melalui
Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun Anggaran 2020
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan, akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Handil Terusan
Pada Tanggal : 6 Juni 2020
Kepala DesaHandil terusan
ACHMADI, A.md
Tembusan:
1. Satker Dit. Kesehatan Lingkungan

2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Kartanegara
3. Kepala Puskesmas Kecamatan Anggana
Lampiran:
KEPUTUSAN KEPALA DESA HANDIL TERUSAN
TENTANG : PROGRAM INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN DALAM PENANGANAN

STUNTING MELALUI PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT PROGRAM INTERVENSI
KESEHATAN LINGKUNGAN DALAM PENANGANAN STUNTING MELALUI
PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN DESA HANDIL TERUSAN
KECAMATAN ANGGANA KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA TAHUN ANGGARAN 2020
Nomor : 64.02.04.2008 / 44 / Sk - Kades / 06 / 2020

Tanggal : 6 Juni 2020
SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK KERJA MASYARAKAT (KKM)
DESA HANDIL TERUSAN KECAMATAN ANGGANA KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
No Nama Jabatan Tugas
1 Ali Nafiah Ketua 1.

Mengkoordinasikan perencanaan kegiatan pembangunan;
2. Memimpin pelaksanaan tugas panitia dan kegiatan rapat-
rapat
3. Mensosialisasikan dokumen RKM yang telah disusun
kepada calon pemanfaat intervensi kesehatan lingkungan
dalam penanganan stunting melalui peningkatan kualitas
sanitasi lingkungan di tingkat desa dengan percepatan
desa STBM
4. Memfasilitasi kegiatan rembuk warga
5. Menandatangani kontrak/perjanjian kerja sama (PKS)
dengan PPK pada Satker Pusat
2 1. Nurhikmah Bendahara 1. Membuat NPWP atas nama KKM atau NPWP atas nama
Individu (salah satu anggota KKM) dan bukan NPWP
Bendahara Desa
2. Menerima, menyimpan membayarkan uang serta
mempertanggungjawabkan dan mengarsipkan dokumen-
dokumen pertanggungjawaban;
3. Dengan Melakukan pengelolaan administrasi keuangan
melakukan pencatatan pada tahap konstruksi antara lain:
a. Laporan keuangan mingguan untuk diumumkan
(ditempel dipapan pengumuman/tempat strategis
sehingga dapat dilihat dengan mudah oleh
masyarakat;
b. Laporan keuangan bulanan yaitu laporan penggunaan
dana dan laporan harian sesuai format
yang ditentukan untuk kemudian diserahkan kepada

Satker Pusat.
3 1. Saharudin (A) Tim 1. Mensosialisasikan pilihan teknologi sanitasi jamban yang

2. Asmuni memenuhi syarat kepada masyarakat;
Persiapan
2. Mengevaluasi dan menentukan pilihan teknologi sanitasi
jamban dan sarana cuci tangan yang akan dibangun,
sesuai dengan pilihan, kemampuan masyarakat serta
kondisi lingkungan;
3. Menyusun analisa teknis, membuat Detail Engineering
Design (DED) sederhana dan RAB sesuai dengan
teknologi sanitasi jamban dan tempat cuci tangan yang
dipilih masyarakat;
4. Menyusun Rencana Kerja Masyarakat (RKM) dalam
intervensi kesehatan lingkungan (jamban dan sarana cuci
tangan pakai sabun) dalam penanganan stunting melalui
peningkatan kualitas sanitasi lingkungan di tingkat desa
dengan percepatan desa STBM yang terdiri dari:
a. Jadwal pelaksanaan (mulai waktu kegiatan sampai
dengan berakhirnya pelaksanaan kegiatan)
b. Spesifikasi teknis sarana sanitasi yang akan dibangun
c. RAB kegiatan (bahan dan peralatan, tenaga kerja, dan
Penyusunan RKM didampingi oleh Fasilitator

Pembangunan (Babinsa), Kepala Puskesmas/ Sanitarian
Puskesmas, dan Fasilitator Teknis, yang diketahui Kepala
Desa (Lampiran 11)
5. Melakukan inventarisasi tenaga kerja;
6. Mendokumentasikan semua pelaksanaan kegiatan dalam

bentuk administrasi dan foto kegiatan.
7. Kegiatan dan pertanggung jawaban dana setiap tahapan

penyaluran yang terdokumentasi (buku kas, termasuk bukti
fisik pembelian barang, bahan, dan pemabyaran upah)
8. Melaporkan kepada Tim Pengawas kemajuan pelaksanaan
pekerjaan fisik 0% dan 100% serta laporan keuangan
pembangunan prasarana /sarana
10. Menyusun Rencana Penggunaan Dana (RPD) dan
Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB) yang akan
digunakan dalam proses pelaksanaan (dokumen
terlampir);`
11. Melakukan koordinasi dengan Pemerintah Daerah dalam
hal ini Dinas Kesehatan Kabupaten penanggung jawab
kesehatan lingkungan, Kepala Desa/Lurah, Kader
Masyarakat dan Sanitarian Puskesmas, dan fasilitator
teknis selama pelaksanaan kegiatan.
4 1. Anwar Tim 1. Melakukan proses Pengadaan Barang dan Jasa sesuai
2. Saharudin B peraturan (lampiran tugas seksi pelaksana dalam kegiatan
Pelaksana
3. Mahdalena pengadaan barang dan jasa).
2. Bertanggung jawab terhadap keamanan material selama
Pembangunan
3. Membuat laporan tentang keadaan material;
4. Mengalokasikan material sesuai dengan kebutuhan
pekerjaan konstruksi;
5. Mendokumentasikan semua pelaksanaan kegiatan dalam

bentuk administrasi dan foto kegiatan
6. Melaksanakan serta menyusun laporan pengelolaan
kegiatan dan pertanggung jawaban dana setiap tahapan
penyaluran yang terdokumentasi (buku kas, termasuk bukti
fisik pembelian barang, bahan, dan pembayaran upah)
(Lampiran 30)
7. Melaporkan kepada Tim Pengawas kemajuan pelaksanaan
pekerjaan fisik 0% dan 100% serta laporan keuangan
pembangunan prasarana/sarana
8. Menyerahkan hasil pekerjaan dan laporan pelaksanaan
kegiatan kepada PPK melalui Berita Acara Serah Terima
Hasil Pekerjaan.
5 1. Erwin Tim 1. 1. Bertanggung jawab terhadap pengawasan administrasi,
2. Selamat teknis dan keuangan;
Pengawas
2. Melakukan pemeriksaan dan melaporkan kepada PPK
kemajuan pelaksanaan pekerjaan fisik 0%, 70%, dan
100% serta laporan keuangan pembangunan
prasarana/sarana
3. Menilai kualitas dan progres pekerjaan fisik
4. Berkoordinasi dalam menyusun laporan
pekerjaanuntuk diteruskan dan/atau ditindaklanjuti ke
SatkerDirektorat Kesehatan Lingkungan.
5. Melakukan pengawasan administrasi, teknis,
dankeuangan sejak persiapan, pelaksanaan,
danpenyerahan hasil pekerjaan
6. Melcxaksanakan cek fisik dan uji fungsi terhadap
saranayang terbangun sesuai persyaratan teknis
kepadasanitarian, Kepala Puskesmas dan
FasilitatorKabupaten STBM (Lampiran 36) kegiatan
0%,100% dan 100%;
SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK KERJA MASYARAKAT (KKM)
DESA SAMBERA BARU KECAMATAN MARANGKAYU
KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
PPK REMBUG WARGA
KETUA
M. ALI NAFIAH
BENDAHARA
NURHIKMAH, S.Pd
TIM PERSIAPAN TIM PELAKSANA TIM PENGAWAS

1. SAHARUDIN (A) 1. M. ANWAR 1. ERWIN
2. ASMUNI 2. SAHARUDIN (D) 2. SALAMAT
3. MAHDALENA
Keterangan :
: Garis perintah
: Garis koordinas
RENCANA KERJA MASYARAKAT
(RKM)
KELOMPOK KERJA MASYARAKAT DESA HANDIL TERUSAN

KECAMATAN ANGGANA KABUPATEN KUTAI
KARTANEGARA PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
TAHUN ANGGARAN 2020
LEMBAR PENGESAHAN
RENCANA KERJA MASYARAKAT
DESA : HANDIL TERUSAN
KECAMATAN : ANGGANA
KABUPATEN : KUTAI KARTANEGARA
PROVINSI : KALIMANTAN TIMUR
TAHUN : 2020
Diketahui,
ACHMADI, A.Md
Diperiksa :
Penanggung Jawab Kepala Seksi
Kesehatan Lingkungan Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Sungai Mariam
Kab. Kutai Kartanegara
Dr.Aminah Toaha, SKM,.M.Kes Zuama Dellyanur

NIP. 19700704 199501 2 001 NIP. 197504061995031002
Disahkan,
Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan
Donal Simanjuntak, SKM., MKM.
Nip.197312061998031001
KELOMPOK KERJA MASYARAKAT(KKM)
DESA HANDIL TERUSAN
KECAMATAN ANGGANA
PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
SekretariatJl Pesantren No.9 RT.03 Dusun I Handil D kode Post 75381
Nomor : 001/RKM/KKM-DHT/VI/2020
SURAT PENGANTAR RENCANA KERJA MASYARAKAT
1. Yang bertanda tangan dibawah ini, atas nama Masyarakat :

Kecamatan : Anggana
2. Menerangkan bahwa masyarakat telah melaksanakan proses perencanaan :

 Mulai Tanggal : 10 Juni 2020
 Selesai Tanggal : 10 Agustus 2020
3. Dengan ini kami sampaikan kepada Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan, Dokumen RKM yang
telah kami susun untuk dapat diproses pada tahap selanjutnya.
Atas nama Masyarakat
Desa Handil Terusan
Ketua KKM
M. Ali Nafiah
Mengetahui,
ACHMADI, A.Md
RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT
INFORMASI UMUM
1. Data awal komunitas
No Data Penduduk Miskin Menengah Kaya Total Jiwa

1. Jumlah Penduduk (jiwa) 1.400 2.998 558 4.956
2. Jumlah KK 350 884 163 1.397
3. Akses Awal Sanitasi 107 769 163 1.039
INFORMASI RENCANA KEGIATAN

1. Peningkatan Kualitas Sanitasi Jamban Yang Saniter dan Sarana Cuci Tangan Pakai Sabun:
a. Jumlah Masyarakat Miskin : 350 KK

b. Jumlah Masyarakat Miskin yang berubah perilaku : 250 K
c. Sarana yang akan dibangun : 20 KK
d. Jenis Sarana yang akan dibangun (sesuaikan dengan RKM)
1). Jamban Leher angsa : 20 Unit

2). Sarana CTPS : 20 Unit
Biaya RKM (dalam juta rupiah)
Dana
Komponen Vol Total (Rp)

Program (Rp)
Pembangunan
Sanitasi dan tempat cuci
tangan pakai sabun (minimal 20 unit 3.750.000 75.000.000
75%)
Upah tenaga kerja (maksimal 20 unit 1.000.000 20.000.000

20 %)
Pemberdayaan
masyarakat/Rapat 1 paket 250.000 5.000.000
Masyarakat dan administrasi
(maksimal 5%)
TOTAL 100.000.000
BAB I. Cuci
Tang
PENDAHULUAN
an
1.2
1.1 LATAR BELAKANG TUJ
UA
Desa Handil Terusan Kecamatan Anggana merupakan salah satu Kabupaten/Kota Kutai N
Kartanegara yang perlu mendapatkan program sebagian besar fasilitas jamban yang kurang
layak sehingga memerlukan Peningkatan KualitasSanitasi Jamban yang Saniter dan Sarana
Penyusunan RKM ini bertujuan untuk menyediakan panduan kegiatan pelaksanaan dan
alokasi pembiayaan yang disesuaikan dengan usulan RKM. Secara khusus sasaran
pelaksanaan program ini adalah sebagai berikut:
Jumlah akses sanitasi saat ini 1.039 KK
Jumlah tambahan akses sanitasi dan peningkatan kualitas akses sanitasi setelah pelaksanaan
kegiatan 1.059 KK
1.3 HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI
1.3.1 Data dan Informasi Kondisi Masyarakat
Tabel 1-1 Jumlah Penduduk dan Rumah Tangga berdasarkan Klasifikasi Kesejahteraan
Jumlah Penduduk Jumlah Rumah Tangga Berdasarkan Tingkat
Dusun/ (Jiwa) Kesejahteraan Rumah Tangga
RW Laki- Peremp Jumlah Kaya Menen Miskin Jumlah
laki uan gah
Dusun I 1.306 1.180 2.486 76 454 161 691
Dusun
860 774 1.634 51 240 109 400
II
Dusun
433 403 836 36 190 80 306
III
Total 2.599 2.357 4.956 163 884 350 1.397

Tabel 1-2 Jumlah Penduduk dan Akses terhadap Sarana Sanitasi Hasil IMAS
Rumah Tangga yang Mempunyai

Jumlah
Akses Sanitasi(jamban)
Dusun/RW Sarana Sanitasi

Rumah Sarana
Jamban yang TDK
Penduduk Tangga Sanitasi
MS atau yang
(Jiwa) (Rumah/K (jamban) MS
belum
K) (Jiwa)
(Rumah/KK)
Dusun I 2.486 671 601 68
Dusun II 1.634 444 313 45
Dusun III 836 282 125 31
Total 4.956 1.397 1.039 144

Tabel 1-3 Jumlah Penduduk Penerima Manfaat Intervensi Kesehatan
Lingkungan dalam Intervensi Stunting
Sarana yang di bangun
Dusun/RW/RT Nama KK Sarana Cuci Keterangan

Sarana Jamban Tangan Pakai
Sabun
RT. 01 HJ. HAME 1 1
RT. 02 SUKRI 1 1
RT. 03 HASAN 1 1
RT. 03 JUMARDI 1 1
RT. 04 ARSUNI 1 1
RT. 05 M. SYAHRANI 1 1
RT. 06 TARMIJI 1 1
RT. 06 JUMRANSYAH 1 1
RT. 07 RUSDIANSYAH 1 1
RT. 07 FATHUDDIN 1 1
RT. 08 ABDUL RAUF . C 1 1
RT. 08 KANDA 1 1
RT. 10 WARKIM 1 1
MIFTAHUL
RT. 10 HUDA 1 1
RT. 11 SAMSUNI 1 1
RT. 11 HAMIDAN 1 1
RT. 12 UMAR GAU 1 1
RT. 13 ABDUL HAFID 1 1
RT. 13 DEDI RAMA 1 1
RT. 14 SUPIANSYAH 1 1
Total 20 20
BAB II.
ORGANISASI KKM
Daftar nama-nama Pengurus KKM Desa Handil Terusan

1. Ketua : M. Ali Nafiah
2. Bendahara : Nurhikmah, S.Pd
3. Tim Persiapan : 1. Saharudin A
2.M. Asmuni
4. Tim Pelaksana : 1. M. Anwar
2.Saharudin D
3.Mahdalena
5. Tim Pengawas : 1. Erwin
2. Salamat
Sasaran dan tugas pengurus KKM adalah sebagai berikut :
1. Ketua :
a. Mengkoordinasikan perencanaan kegiatan pembangunan;
b. Memimpin pelaksanaan tugas panitia dan kegiatan rapat-rapat;
c. Mensosialisasikan dokumen RKM yang telah disusun kepada calon memanfaat intervensi
kesehatan lingkungan pada Desa Handil Terusan melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi
Lingkungan di tingkat desa dengan percepatan desa STBM
d. Memfasilitasi kegiatan rembuk warga;
e. Menandatangani kontrak/perjanjian kerja sama (PKS) dengan PPK pada Satker Pusat.
2. Bendahara :
a. Membuka rekening bank atas nama KKM dengan ditandatangani (specimen) 2 orang (Ketua
KKM dan Bendahara KKM) pada bank pemerintah;
b. Membuka NPWP atas nama KKM atau NPWP atas nama individu (salah satu anggota KKM)
dan bukan NPWP Bendahara Desa;
c. Menerima, menyimpan membayarkan uang serta mempertanggung jawabkan dan
mengarsipkan dokumen-dokumen pertanggung jawaban;
d. Dengan Melakukan pengelolaan administrasi keuangan melakukan pencatatan pada tahap
konstruksi antara lain:
i. Laporan keuangan mingguan untuk diumumkan (ditempel dipapan
pengumuman/tempat strategis sehingga dapat dilihat dengan mudah oleh
masyarakat ;
ii. Laporan keuangan bulanan yaitu laporan penggunaan dana dan laporan harian
sesuai format yang ditentukan untuk kemudian diserahkan kepada
3. Tim Persiapan :
a. Mensosialisasikan pilihan teknologi sanitasi jamban yang memenuhi syarat kepada
masyarakat;
b. Mengevaluasi dan menentukan pilihan teknologi sanitasi jamban dan sarana cuci tangan
yang akan dibangun, sesuai dengan pilihan, kemampuan masyarakat serta kondisi
lingkungan;
c. Menyusun analisa teknis, membuat Detail Engineering Design (DED) sederhana dan
RAB sesuai dengan teknologi sanitasi jamban dan tempat cuci tangan yang dipilih
masyarakat;
d. Menyusun Rencana Kerja Masyarakat (RKM) dalam intervensi kesehatan lingkungan
(jamban dan sarana cuci tangan pakai sabun) penanganan stunting melalui Peningkatan
Kualitasi Sanitasi Lingkungan di tingkat desa dengan percepatan desa STBM yang terdiri
dari:
i. Jadwal pelaksanaan (mulai waktu kegiatan sampai dengan berakhirnya pelaksanaan
kegiatan)
ii. Spesifikasi teknisi sarana sanitasi yang akan dibangun
iii. RAB kegiatan (bahan dan peralatan, tenaga kerja, dan non fisik)
iv. Penyusunan RKM didampingi oleh Tenaga Pendamping STBM, Kepala
Puskesmas/Sanitasian Puskesmas, dan Fasilitator Teknis yang diketahui Kepala
Desa.
e. Melakukan inventarisasi tenaga kerja;

f. Merekrut tenaga kerja;
g. Mengatur tenaga kerja dilapangan;
h. Mengatur dan mengkoordinir materal yang diperlukan;
i. Mengatur mekanisme pengawasan terhadap pekerja;
j. Menyusun Rencana Penggunaan Dana (RPD) dan Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB)
yang akan digunakan dalam proses pelaksanaan (Dokumentasi terlampir)
k. Melakukan koordinasi dengan Pemerintah Daerah dalam hal ini Dinas Kesehatan
Kabupaten penanggung jawab kesehatan lingkungan, Kepala Desa/Lurah, Kader
Masyarakat dan Sanitarian Puskesmas, dan fasilitator teknis selama pelaksanaan kegiatan.
5. Tim Pelaksana :
a. Melakukan proses Pengadaan Barang dan Jasa sesuai peraturan (lampiran tugas seksi
pelaksana dalam kegiatan pengadaan barang dan jasa).
b. Bertanggung jawab terhadap keamanan material selama pembangunan;
c. Membuat laporan tentang keadaan material;
d. Mengalokasikan material sesuai dengan kebutuhan pekerjaan konstruksi;
e. Menyiapkan dokumen berita acara penyelesaian kegiatan fisik, pemeriksaan dan membuat
laporan pelaksanaan kegiatan 0%, 70%, dan 100%.
f. Mendokumentasikan semua pelaksanaan kegiatan dalam bentuk administrasi dan foto
kegiatan
g. Melaksanakan serta menyusun laporan pengelolaan kegiatan dan pertanggung jawaban
dana setiap tahapan penyaluran yang terdokumentasi (buku kas, termasuk bukti fisik
pembelian barang, bahan, dan pembayaran upah)
h. Melaporkan kepada Tim Pengawas kemajuan pelaksanaan pekerjaan fisik 0% dan 100%
serta laporan keuangan pembangunan prasarana/sarana
i. Menyerahkan hasil pekerjaan dan laporan pelaksanaan kegiatan kepada PPK melalui
Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan.
6. Seksi Pengawasan :
a. Bertanggung jawab terhadap pengawasan administrasi, teknis dan keuangan;

b. Melakukan pemeriksaan dan melaporkan kepada PPK kemajuan pelaksanaan pekerjaan fisik
0%, 70%, dan 100% serta laporan keuangan pembangunan prasarana/sarana;
c. Menilai kualitas dan progres pekerjaan fisik;
d. Berkoordinasi dalam menyusun laporan pekerjaanuntuk diteruskan dan/atau ditindak
lanjuti ke Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan;.
e. Melakukan pengawasan administrasi, teknis, dankeuangan sejak persiapan,
pelaksanaan, danpenyerahan hasil pekerjaan;
f. Melaksanakan cek fisik dan uji fungsi terhadap saranayang terbangun sesuai persyaratan
teknis kepadasanitarian, Kepala Puskesmas dan FasilitatorKabupaten STBM.
BAB III.
RANCANGAN RINCI KEGIATAN DAN JADWAL PELAKSANAAN
3.1 RENCANA PENYEDIAAN JAMBAN SEHAT DAN SARANA CUCI TANGAN PAKAI
SABUN
Rencana Rencana Penyedian

Penambahan Jamban Sehat dan
Jumlah KK
Akses Untuk Sarana Cuci Tangan
KK Miskin Pakai Sabun
Lokasi
(Dusun)
Menengah
Jumlah
Miskin
Kaya
Dusun I 76 454 161 691 6 6
Dusun II 51 260 109 400 10 10
Dusun III 36 190 80 306 4 4
Jumlah 163 884 350 1.397 20 20

BAB IV.
REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM
Tabel Kegiatan dan Biaya RKM

Harga satu- Jumlah
Kegiatan Volume Satuan
an Rp Biaya Rp
A BAHAN
1. Papan Siring 2x15 52,00 Lbr 10.000 520.000
2. Balok Ulin 4m 5x10 5,00 Btg 100.000 500.000
3. Balok Ulin 4m 5x7 6,00 Btg 60.000 360.000
4. Balok Meranti 5x7 4,00 Btg 39.000 156.000
5. Seng 4,00 Bh 61.000 244.000
6. Semen 2,00 Zak 63.000 126.000
7. Batu Koral 2,00 Zak 12.000 24.000
8. Pasir 5,00 Zak 10.000 50.000
9. Closet Angsa 1,00 Bh 200.000 200.000
10. Pipa PVC 4” 1,00 Btg 200.000 200.000
11. Pipa PVC 0,5” 2,00 Btg 20.000 40.000
12. Pipa PVC 1” 5,00 Btg 25.000 125.000
13. Lem PVC 1,00 Bh 10.000 10.000
14. Elbo 2,00 Bh 40.000 80.000
15. Paku Seng 0,50 Bh 40.000 20.000
16. Paku Ulin 3” 1,00 Bh 25.000 25.000
17. Paku Ulin 1,5” 1,00 Bh 25.000 25.000
18. Engsel 2,00 Bh 25.000 50.000
19. Gagang Pintu 1,00 Bh 15.000 15.000
20. Musabor 1,00 Lbr 90.000 90.000
21. Septic tank 1,00 Unit 800.000 800.000

B CTPS
Keran Air 2,00 Bh 20.000 40.000
Ember 1,00 Bh 50.000 50.000
Jumlah 3.750.000
Unit 20
Total 75.000.000
C UPAH DAN ALAT 20,00 Unit 1.000.000 20.000.000

D BOP
1. ATK 1,00 Paket 1.000.000 1.000.000

2. Biaya Rapat 1,00 Paket 1.200.000 1.200.000
3. Penyuluhan 4,00 KL 200.000 800.000

Perjalanan Dinas
4. Pengurus 1,00 Paket 1.200.000 1.200.000
Spanduk dan
5. Pengecatan/striker 1,00 Paket 800.000 800.000
JUMLAH 5.000.000
JUMLAH A+B+C+D 100.000.000
BERITA ACARA
PELAKSANAAN PROSES SELEKSI TITIK LOKASI INTERVENSI KESEHATAN

LINGKUNGAN DALAM PENANGANAN STUNTING MELALUI PENINGKATAN
KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN
Pada hari ini Sabtu Tanggal Tiga belas Bulan Juni Tahun Dua ribu dua puluh bertempat di Ruang Rapat
Kantor Desa Handil Terusanyang beralamat di jalan Pesantren No.9 RT. 03 Dusun 1Handil D
telah dilaksanakan seleksi titik lokasi dalam rangka implementasi kegiatan intervensi kesehatan
lingkungan dalam penanganan stunting melalui program Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan telah
dilaksanakan dengan menggunakan metode pemetaan sosial. Seluruh proses seleksi telah dilaksanakan
secara adil, transparan, dan demokratis oleh masyarakat sendiri.
Seleksi titik lokasi tersebut telah diikuti oleh 25 calon titik lokasi, yaitu:
NO NAMA ALAMAT
1 HJ. HAME DUSUN I. RT.01
2 M. ZAINI DUSUN I. RT.01
3 SUKRI DUSUN I. RT.02
4 PANDU DUSUN I. RT.02
5 HASAN DUSUN I. RT.03
6 KASAU DUSUN I. RT.03
7 JUMARDI DUSUN I. RT.03
8 ARSUNI DUSUN I. RT.04
9 M. SYAHRANI DUSUN I. RT.05
10 TARMIJI DUSUN II. RT.06
11 JUMRANSYAH DUSUN II. RT.06
12 RUSDIANSYAH DUSUN II. RT.07
13 FATHUDDIN DUSUN II. RT.07
14 MURSYDIN DUSUN II. RT.07
15 ABDUL RAUF . C DUSUN II. RT.08
16 KANDA DUSUN II. RT.08
17 WARKIM DUSUN III. RT.10
18 MIFTAHUL HUDA DUSUN III. RT.10
19 ASMUNI DUSUN II. RT.10
20 SAMSUNI DUSUN II. RT.11
21 HAMIDAN DUSUN II. RT.11
22 UMAR GAU DUSUN II. RT.12
23 ABDUL HAFID DUSUN III. RT.13
24 DEDI RAMA DUSUN III. RT.13
25 SUPIANSYAH DUSUN II. RT.14
Sesuai dengan hasil rembuk, maka telah disepakati bersama bahwa titik lokasi yang paling siap untuk
melaksanakan kegiatan program intervensi kesehatan lingkungan dalam penanganan stunting melalui
Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan tahun 2020 adalah titik lokasi pada 20 titik sebagai berikut
NO NAMA ALAMAT
1 HJ. HAME DUSUN I. RT.01
2 SUKRI DUSUN I. RT.02
3 HASAN DUSUN I. RT.03
4 JUMARDI DUSUN I. RT.03
5 ARSUNI DUSUN I. RT.04
6 M. SYAHRANI DUSUN I. RT.05
7 TARMIJI DUSUN II. RT.06
8 JUMRANSYAH DUSUN II. RT.06
9 RUSDIANSYAH DUSUN II. RT.07
10 FATHUDDIN DUSUN II. RT.07
11 ABDUL RAUF . C DUSUN II. RT.08
12 KANDA DUSUN II. RT.08
13 WARKIM DUSUN III. RT.10
14 MIFTAHUL HUDA DUSUN III. RT.10
15 SAMSUNI DUSUN II. RT.11
16 HAMIDAN DUSUN II. RT.11
17 UMAR GAU DUSUN II. RT.12
18 ABDUL HAFID DUSUN III. RT.13
19 DEDI RAMA DUSUN III. RT.13
20 SUPIANSYAH DUSUN II. RT.14
Demikian berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ketua Tim Pemetaan Sosial Desa Handil Terusan

M. ALI NAFIAH
Mengetahui,
Kepala Desa Kepala Puskesmas

Handil Terusan Sungai Meriam
ACHMADI, A.Md ZUAMA DELLYANNUR
Nip 197504061995031002
PETA WILAYAH DESA HANDIL TERUSAN
DOKUMENTASI SURVEI TITIK PENERIMA BANTUAN
JAMBAN TIPE A
GAMBAR RENCANA
JAMBAN DAN SARANA
CTPS
Kabupaten : Kutai
Kartanegara
Kecamatan : Anggana
Digambar oleh : Pelaksana
Tekhnis
KKM Desa Handil Terusan

Diperiksa dan disetujui oleh :
(…………………………….)
JAMBAN TIPE B
GAMBAR RENCANA
JAMBAN DAN SARANA
CTPS
Kabupaten : Kutai
Kartanegara
Kecamatan : Anggana
Tekhnis

(…………………………….)
CTPS TIPE A
GAMBAR RENCANA
JAMBAN DAN SARANA
CTPS
Kabupaten : Kutai
Kartanegara
Kecamatan : Anggana
Tekhnis

(…………………………….)
CTPS TIPE B
GAMBAR RENCANA
JAMBAN DAN SARANA
CTPS
Kabupaten : Kutai
Kartanegara
Kecamatan : Anggana
Tekhnis

(…………………………….)
BERITA ACARA SURVEY HARGA BAHAN DAN UPAH
Pada hari ini Senin tanggal Lima belas bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang bertanda
tangan di bawah ini, Tim KKM Handil Terusan DesaHandil Terusan, KecamatanAnggana Kabupaten
Kutai Kartanegara Provinsi Kalimatan Timur telah melakukan Survey Harga Bahan dan Upah pada :
1. TOKO AMELIA
2. TOKO NAJWA
3. TOKO HIDAYAH
Harga Bahan dan Upah hasil survey ini akan dipergunakan pada Pembangunan Program Intervensi
Kesehatan Lingkungan dalam Penanganan Stunting Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan di
DesaHandil Terusan KecamatanAnggana Kabupaten Kutai Kartanegara Provinsi Kalimantan Timur.
Hasil Survey Harga Bahan dan Upah terlampir.
Demikian Berita Acara Survey Harga Bahan dan Upah ini kami buat dengan sebenarnya, untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kami yang melakukan Survey :
No
. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. Saharudin (A) Tim Persiapan ……………………..
2. Asmuni Tim Persiapan ……………………..
Mengetahui,
Ketua KKM Handil Terusan
M. Ali Nafiah
DAFTAR SURVEY HARGA BAHAN DAN UPAH
KKM HANDIL TERUSAN
Desa/Kelurahan : Handil Terusan

Kecamatan : Anggana
HARGA SATUAN SPESIFIKASI

NAMA
NO SATUAN TOKO TOKO TOKO
BARANG
AMELIA NAJWA HIDAYAH
1 Papan Siring 2x15 Lbr 11.000 13.000 10.000 Lokal

Balok Ulin 4m 105.000 105.000 100.000
2 5x10 Btg Lokal
Balok Ulin 4m 60.000 62.000 60.000

3 5x7 Btg Lokal
Balok Meranti 42.000 39.000 39.000

4 5x7 Btg Lokal
5 Seng Bh 67.000 61.000 62.000 Standar

6 Semen Zak 67.000 65.000 63.000 Standar
7 Batu Koral M3 12.000 12.000 12.000 Lokal
8 Pasir M3 13.000 13.500 10.000 Lokal
225.000 215.000 200.000 Keramik
9 Closet Angsa Bh
Standar
10 Pipa PVC 4” Btg 218.000 226.000 200.000 Standar
11 Pipa PVC 0,5” Btg 20.000 21.000 21.000 Standar
12 Pipa PVC 1” Btg 29.000 27.000 25.000 Standar
13 Lem PVC Bh 10.000 13.000 10.000 Standar
14 Elbo Bh 46.000 39.000 40.000 Standar
15 Paku Seng Bh 48.000 43.000 40.000 Standar
16 Paku Ulin 3” Bh 30.000 30.000 25.000 Standar
17 Paku Ulin 1,5” Bh 30.000 30.000 30.000 Standar
18 Engsel Bh 25.000 25.000 25.000 Standar
19 Gagang Pintu Bh 18.000 15.000 16.000 Standar
20 Musabor Lbr 100.000 96.000 90.000 Standar
21 Septic Tank Unit 850.000 900.000 800.000 Lokal
22 Ember Air Bh 54.000 60.000 50.000 Standar
23 Kran Air Bh 20.000 25.000 20.000 Standar
N BESARAN SATUA
UPAH KETERANGAN
O (Rp.) N
1 Upah Tukang 150,000 / Hari Standar Upah Desa Handil Terusan

2 Upah Pekerja 100,000 / Hari Standar Upah Desa Handil Terusan
3 Upah Tukang Pikul 100,000 / Hari Standar Upah Desa Handil Terusan
Kami yang melakukan Survey Harga :
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1 Saharudin (A) Tim Persiapan 1.
3 Asmuni Tim Persiapan 2.
Mengetahui:
Kepala Puskesmas Sungai Mariam Ketua KKM
ZUAMA DELLYANNUR M. ALI NAFIAH
Nip 197504061995031002
KELOMPOK KERJA MASYARAKAT
(KKM)
DESA HANDIL TERUSAN
Undangan untuk Pengadaan Barang (Bahan/Alat)
Nama Kegiatan : Penawaran Harga Barang

Sumber Dana : APBN Satuan Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan
Direktorat Jendral Kesehatan Masarakat Tahun 2020
No Surat : 002/UD/KKM-DHT/VI/2020
Kepada : 1. TOKO AMELIA
2. TOKO NAJWA
3. TOKO HIDAYAH
1. Anda diundang untuk memasukkan penawaran harga untuk memasok barang
(bahan/alat) di bawah ini :
NAMA HARGA JUMLAH

NO VOLUME SATUAN SPESIFIKASI
BARANG SATUAN HARGA
Papan Siring
1 2x15 1.040 Lbr 10.000 10.400.000 Lokal
Balok Ulin 4m
2 5x10 100 Btg 100.000 10.000.000 Lokal
Balok Ulin 4m
3 5x7 120 Btg 60.000 7.200.000 Lokal
Balok Meranti
4 5x7 80 Btg 39.000 3.120.000 Lokal
5 Seng 80 Bh 61.000 4.880.000 Standar

6 Semen 40 Zak 63.000 2.520.000 Standar
7 Batu Koral 40 Zak 12.000 480.000 Lokal
8 Pasir 100 Zak 10.000 1.000.000 Lokal
9 Closet Angsa 20 Bh 200.000 4.000.000 Keramik Standar
10 Pipa PVC 4” 20 Btg 200.000 4.000.000 Standar
11 Pipa PVC 0,5” 40 Btg 20.000 800.000 Standar
13 Lem PVC 20 Bh 10.000 200.000 Standar
14 Elbo 40 Bh 40.000 1.600.000 Standar
15 Paku Seng 10 Bh 40.000 400.000 Standar
16 Paku Ulin 3” 20 Bh 25.000 500.000 Standar

17 Paku Ulin 1,5” 20 Bh 25.000 500.000 Standar
18 Engsel 40 Bh 25.000 1.000.000 Standar
19 Gagang Pintu 20 Bh 15.000 300.000 Standar
20 Musabor 20 Lbr 90.000 1.800.000 Standar
21 Septic Tank 20 Unit 800.000 16.000.000 Lokal
22 Ember Air 20 Bh 50.000 1.000.000 Standar
23 Kran Air 40 Bh 20.000 800.000 Standar
Jumlah 75.000.000
2. Batas akhir pemasukan penawaran adalah : 16 Juni 2020

3. Informasi selanjutnya dapat diperoleh dari : M. ALI NAFIAH
Telephone :081347014265
4. Penerimaan undangan penawaran harus dikonfirmasi sesegera mungkin, apakah anda akan
memasukkan penawaran atau tidak.
Hormat Kami
M. ANWAR
SURAT PENAWARAN
Nomor : ………………………………..
Lampiran : 1 (satu berkas)
Perihal : Penawaran Harga Pekerjaan Pengadaan Barang (Bahan/Alat)
Konstruksi/Pekerjaan Berupa ………………………………………
Kepada Yth.:
Ketua Tim PelaksanaPada Satuan Pelaksana Program Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam
Penanganan Stunting melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan.
Ditempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pengumuman pengadaan dari Tim Pelaksana pada KKM Desa Handil Terusan
dengan Surat Undangan/Pengumuman……………………………….…. Nomor :
……………………………………... tanggal …………………………………..,maka kami yang
bertanda tangan dibawah ini:
Nama : …………………………………..
Jabatan : …………………………………..
Toko/Pemasok : …………………………………..
Tahun didirikan atau Nomor : …………………………………..
Ijin Usaha (bila ada) : ………………………………….
Alamat Toko/Pemasok : …………………………………..
Setelah mempelajari secara keseluruhan dokumen Pengadaan pekerjaan

……………….……., dengan ini kami mengajukan penawaran harga sebesar Rp.
……………………….. (.
…………………………………………………………………………………………..………),
rincian harga dan surat-surat pernyataan sebagaimana terlampir, dengan waktu penyelesaian
pekerjaan selama 60 hari kalender terhitung sejak ditandatanganinya Surat Perjanjian Kerja.
Penawaran harga ini berlaku selama 60 (enam puluh) hari terhitung sejak tanggal pembukaan dokumen
penawaran.
Demikian surat penawaran ini kami buat dalam rangkap …….. (…………………..) dan bermaterai
cukup, untuk menjadikan periksa.
RINCIAN HARGA PENAWARAN BAHAN/ALAT
PEKERJAAN : PENGADAAN BAHAN/ALAT

Harg
N Nama Vol Sat Jumlah
a Spesifikasi
o Barang ume uan Harga
Satuan
Papan Siring 1.040 Lbr 11.000 11.440.000 Lokal
1 2x15
Balok Ulin 4m 100 Btg 105.000 10.500.000 Lokal

2 5x10

3 5x7
Balok Meranti 80 Btg 42.000 3.360.000 Lokal

4 5x7
5 Seng 80 Bh 67.000 5.360.000 Standar
8 Pasir 100 Zak 13.000 1.300.000 Lokal

1 20 Btg 218.000 4.360.000 Standar
Pipa PVC 4”
0
1 40 Btg 20.000 800.000 Standar
Pipa PVC 0,5”
1
1 100 Btg 29.000 2.900.000 Standar
Pipa PVC 1”
2
1 20 Bh 10.000 200.000 Standar
Lem PVC
3
1 40 Bh 46.000 1.840.000 Standar
Elbo
4
1 10 Bh 48.000 480.000 Standar
Paku Seng
5
1 20 Bh 30.000 600.000 Standar
Paku Ulin 3”
6
1 20 Bh 30.000 600.000 Standar
Paku Ulin 1,5”
7
1 40 Bh 25.000 1.000.000 Standar
Engsel
8
1 20 Bh 18.000 360.000 Standar
Gagang Pintu
9
2 20 Lbr 100.000 2.000.000 Standar
Musabor
0
2 20 Unit 850.000 17.000.000 Lokal
Septic Tank
1
2 20 Bh 54.000 1.080.000 Standar
Ember Air
2
2 40 Bh 20.000 800.000 Standar
Kran Air
3
Total (Rp.) 80.840.000
Dibulatkan (Rp) 80.840.000
Terbilang :Delapan puluh juta delapan ratus empat puluh ribu rupiah
aHandil Terusan, 16 Juni 2020
Toko AMELIA
ARBAINAH
SURAT PENAWARAN
Nomor : ………………………………..
Lampiran : 1 (satu berkas)
Perihal : Penawaran Harga Pekerjaan Pengadaan Barang (Bahan/Alat)
Konstruksi/Pekerjaan Berupa ………………………………………
Kepada Yth.:
Ketua Tim PelaksanaPada Satuan Pelaksana Program Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam
Penanganan Stunting Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan.
Ditempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pengumuman pengadaan dari Tim Pelaksana pada KKM Desa Handil Terusan
dengan Surat Undangan/Pengumuman……………………………….…. Nomor :
……………………………………... tanggal …………………………………..,maka kami yang
bertanda tangan dibawah ini:
Nama : …………………………………..
Jabatan : …………………………………..
Toko/Pemasok : …………………………………..
Tahun didirikan atau Nomor : …………………………………..
Ijin Usaha (bila ada) : ………………………………….
Alamat Toko/Pemasok : …………………………………..
Setelah mempelajari secara keseluruhan dokume Pengadaan pekerjaan ……………….

……., dengan ini kami mengajukan penawaran harga sebesar Rp. ……………………….. (.
…………………………………………………………………………………………..………),
rincian harga dan surat-surat pernyataan sebagaimana terlampir, dengan waktu penyelesaian
pekerjaan selama 60 hari kalender terhitung sejak ditandatanganinya Surat Perjanjian Kerja.
Penawaran harga ini berlaku selama 60 (enam puluh) hari terhitung sejak tanggal pembukaan dokumen
penawaran.
Demikian surat penawaran ini kami buat dalam rangkap …….. (…………………..) dan bermaterai
cukup, untuk menjadikan periksa.
RINCIAN HARGA PENAWARAN BAHAN/ALAT
PEKERJAAN : PENGADAAN BAHAN/ALAT
NAMA HARGA JUMLAH

NO VOLUME SATUAN SPESIFIKASI
BARANG SATUAN HARGA
Papan Siring 1.040 Lbr 10.000 10.400.000 Lokal
1 2x15
2 5x10
3 5x7
Balok Meranti 80 Btg 39.000 3.120.000 Lokal
4 5x7
5 Seng 80 Bh 62.000 4.960.000 Standar
8 Pasir 100 Zak 10.000 1.000.000 Lokal
11 Pipa PVC 0,5” 40 Btg 21.000 840.000 Standar
13 Lem PVC 20 Bh 10.000 200.000 Standar
14 Elbo 40 Bh 40.000 1.600.000 Standar
15 Paku Seng 10 Bh 40.000 400.000 Standar
16 Paku Ulin 3” 20 Bh 25.000 500.000 Standar
17 Paku Ulin 1,5” 20 Bh 30.000 600.000 Standar
18 Engsel 40 Bh 25.000 1.000.000 Standar
19 Gagang Pintu 20 Bh 16.000 320.000 Standar
20 Musabor 20 Lbr 90.000 1.800.000 Standar
21 Septic Tank 20 Unit 800.000 16.000.000 Lokal
22 Ember Air 20 Bh 50.000 1.000.000 Standar
23 Kran Air 40 Bh 20.000 800.000 Standar
Total (Rp) 75.240.000

Dibulatkan (Rp) 75.240.000
Terbilang Tujuh puluh lima juta dua ratus empat puluh ribu rupiah
TOKO HIDAYAH
NURDIANA
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USAHA

Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : NURDIANA
Tempat / Tgl. Lahir : Samarinda, 15 September 1983
Alamat Tempat Tinggal : Jl. Otto Iskandardinata RT 024 Kel. Sidodamai Kec. Samarinda Ilir
Kota Samarinda
Adalah benar-benar Pemilik Toko/Pemasok Bahan/Alat Konstruksi*) disekitar lokasi pekerjaan

KKM Desa Handil Terusan, yaitu :
Nama (Toko/Pemasok) : TOKO HIDAYAH
Alamat : Jl. Poros Provinsi – Anggana Desa Sungai Meriam, Kec. Anggaan, Kab.
Kutai Kartanegara
Tahun didirikan atau Nomor : 2017
Ijin Usaha (bila ada) : ………………………………………………….
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka
pengadilan apabila keterangan-keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
TOKO HIDAYAH
NURDIANA
BERITA ACARA
PEMBUKAAN PENAWARAN, PENILAIAN, DAN PENETAPAN
PEMENANG
Nomor :003/UD/KKM-DHT/VI/2020
TENTANG :
PEKERJAAN : PENGADAAN BARANG BAHAN/ALAT
Pada hari ini tanggal Enam belas bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh,bertempatdiSekretariat KKM
Desa Handil Terusan RT. 03 Dusun I Desa Handil Terusan Kecamatan Anggana Kabupaten Kutai
Kartanegara telah melaksanakan rapat.
EvaluasiPenawarandanPenetapanPemenanguntukpekerjaanPengadaan Barang
Rapat dibuka pada pukul Tiga Belas Kosong Kosong, oleh KetuaTim Pelaksana, yangdihadiri oleh :
 Ketua, Bendahara dan Tim Pelaksana;

 Para peserta calon Pemasok Barang/Jasa*) yang telah diundang dan mengambil dokumen
Pengadaan, yaitu :
a. Toko/Pemasok : TOKO HIDAYAH

Rp 0,- (Nol Rupiah)
b. Toko/Pemasok : TOKO AMELIA

Rp.5.840.000,- (Lima Juta Delapan Ratus Empat puluh Ribu Rupiah)
Adapun rangkaian acara adalah sebagai berikut :

N
o Agenda Kegiatan Hasil Kesepakatan
1 Penerimaan Penawaran Peserta Yang Memasukkan Penawaran sebanyak 2
(Dua) Toko
2 Pembukaan Penawaran Pembukaan Penawaran dilaksanakan mulai pukul 15:00
s/d 15:30 Jumlah Penawaran yang dibuka sebanyak
1(Satu) Kali
3 Penilaian/Evaluasi Berdasarkan kriteria penilaian Penawaran, maka
Penawaran (Ranking diperoleh rangking hasil penilaian Penawaran
Penawar) sebagaimana terlampir.
4 Penetapan Pemenang Berdasarkan hasil evaluasi/penilaian penawaran yang
masuk maka ditetapkan Pemenang Pengadaan ini adalah
Toko/Pemasok :TOKO HIDAYAH dengan Harga Rp.
75.000.000,- penawaran sebesar Rp 0,- (Nol Rupiah)
Selanjutnya Pemenang segera melakukan perjanjian kerja
dengan pihak KKM.
Pada akhir acara sekali lagi ketua tim menyampaikan nama dan jumlah penawaran dari peserta
yang dinyatakan sebagai Pemenang di hadapan seluruh Peserta yang hadir.
Rapat ditutup oleh Ketua/Bendahara*) Tim Pelaksana (Bahan/Alat/Pekerjaan) pada pukul 16:00
Demikian Berita Acara pembukaan, penilaian, dan penetapan pemenang ini dibuat dalam
rangkap 3 (tiga), ditandatangani oleh Tim Pelaksana dan 2 (Dua) wakil dari calon Pemasok untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
SEKSI PELAKSANA SEBAGAI TIM PENGADAAN BARANG/JASA
KKM :DESA HANDIL TERUSAN
Kedudukan
No Nama Tanda Tangan
Dalam Tim
1 M. Anwar Ketua 1
2 Saharudin (D) Anggota 2
3 Mahdalena Anggota 3
WAKIL DARI CALON PEMASOK
N Toko/ Jabata
Nama Tanda Tangan
o Pemasok n
TOKO
1 NURDIANA Pemilik 1
HIDAYAH
TOKO
2 ARBAINAH Pemilik 2
AMELIA
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI
Nama : NURDIANA
Jabatan : PEMILIK
Toko/Pemasok : TOKO HIDAYAH
Tahun didirikan atau Nomor Ijin Usaha (bila ada) : 2017
Alamat Toko/Pemasok : Jl. Poros Provinsi – Anggana Desa Sungai

Meriam, Kec. Anggaan, Kab. Kutai Kartanegara
Apabila toko/pemasok kami keluar sebagai pemenang pelaksana pekerjaan: Pengadaan

Barang pada KKM : Desa Handil Terusan, dengan ini menyatakan, bahwaapabila terjadi perubahan
gambar, spesifikasi teknis maupun volume yang mengakibatkan perubahan harga dan atau karena
adanya pembatalan dana yang dilakukan oleh pihak program Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam
Penanganan Stunting melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan, maka kami tidak akan
menuntut ganti rugi baik secara administrasi maupun materil kepada Tim Pengadaan maupun KKM
selaku pemberi pekerjaan ini dan bersedia untuk dilakukan perubahan/amandemen kontrak.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
TOKO HIDAYAH
NURDIANA
Pemilik Toko
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN
Nama : NURDIANA
Jabatan : PEMILIK
Toko/Pemasok : TOKO HIDAYAH
Tahun didirikan atau Nomor Ijin Usaha (bila ada) : 2017
Alamat Toko/Pemasok : Jl. Poros Provinsi – Anggana Desa Sungai Meriam,

Kec. Anggaan, Kab. Kutai Kartanegara
Dengan ini menyatakan bahwa, apabila toko/pemasok kami keluar sebagai

pemenang/pelaksana pekerjaan: Pengadaan Barang Pada KKM: Desa Handil Terusan, maka kami
bersedia dan sanggup melaksanakan/menyelesaikan seluruh pekerjaan dimaksud sesuai dengan
ketentuan-ketentuan yang ada,selama 60 (Enam Puluh) harikalender, terhitung sejak hari dan tanggal
ditandatanganinya surat perjanjian kerja.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
TOKO HIDAYAH
NURDIANA
SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : M. ALI NAFIAH
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Handil B, 31 Januari 1981
Alamat : Rt. 02 Dusun I Desa Handil Terusan Kecamatan Anggana

Bertindak untuk dan atas nama KKM : Desa Handil Terusan
Yang berkedudukan di : Desa Handil Terusan Kecamatan Anggana Kabupaten Kutai

Kartanegara
Selanjutnya dalam surat perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama : NURDIANA
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Samarinda, 15 September 1983
Alamat : Jl. Otto Iskandardinata RT 024 Kel. Sidodamai

Kec. Samarinda Ilir Kota Samarinda
Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan/Toko : TOKO HIDAYAH
Yang berkedudukan di : Jl. Poros Provinsi – Anggana Desa Sungai Meriam,

Kec. Anggaan, Kab. Kutai Kartanegara
Jenis Usaha : Toko Material Bangunan dan Barang Campuran
Selanjutnya dalam surat perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA
Kedua belah pihak sepakat untuk membuat perjanjian kerja dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai
berikut :
Pasal 1
Pihak Pertama bermaksud mengadakan kerjasama dalam bidang penyediaan/pengadaan barang dengan
Pihak Kedua.Dan Pihak Kedua dengan ini menyatakan bersedia menerima kerjasama yang ditawarkan
Pihak Pertama.
Pasal 2
Penyedian/pengadaan barang yangdiperlukanoleh keduabelahpihakberupaBahan-Bahan

Bangunanakanmenjadi tanggungjawab PihakKeduauntukmenyediakan sesuai kebutuhan dan waktu
pengadaan yang diminta PIHAK PERTAMA.
Pasal 3
Masa Kerjasama antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua adalah selama 2 (Dua) bulanterhitung sejak
ditandatangani perjanjian ini.
Pasal 4
Apabila Pihak Pertama ataupun Pihak Kedua mengakhiri perjanjian kerja untuk waktu tertentu
sebelumwaktunya berakhir, maka pihak yang mengakhiri perjanjian kerja tersebut wajib membayar ganti
rugi kepada pihak lainnya sebesar sisa upah pekerja sampai waktu atau pekerjaan seharusnya selesai
kecuali apabila putusnya hubungan kerja karena memaksa/kesalahan berat pekerja.
Pasal 5
Pihak Pertama dan Pihak Kedua memiliki kewajiban untuk mematuhi segala peraturan dalam perjanjian
ini. Segala perselisihan yang timbul akibat perjanjian kerja ini akan diselesaikan secara musyawarah dan
mufakat, dan apabila tidak dapat diselesaikan para pihak akan menyelesaikannya melalui Kantor
Kepaniteraan Pengadilan Negeri Kutai Kartanegara
Demikian Surat Perjanjian Kerja ini dibuat, setelah para pihak membaca dan memahami isinya kemudian
dengan sukarela tanpa paksaan atau tekanan dari siapapun bersama-sama menandatanginya diatas kertas
bermaterai yang berlaku.
Dibuat Di : Handil
Terusan
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
M. ALI NAFIAH NURDIANA

PERMOHONAN PENCAIRAN DANA
TERMINT 1
PROGRAM INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN

DALAM PENANGANAN STUNTING MELALUI
PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN
TAHUN ANGGARAN 2020
DI AJUKAN OLEH :
KELOMPOK KERJA MASYARAKAT

(KKM)
DESA HANDIL TERUSAN
PROPINSI KALIMANTAN TIMUR
RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) TERMIN I
KKM : KKM DESA HANDIL TERUSAN KECAMATAN : ANGGANA

DESA : HANDIL TERUSAN KABUPATEN : KUTAI KARTANEGARA
Harga
Volume Jumlah
Satuan
Realisa
No Uraian Pengaju Kumulat
Kebu si
an Saat i S.d Unit
tuhan Tahap
Ini Saat ini
Lalu
A BAHAN
1 Papan Siring 1.040 650 Lbr 10.000 6.500.000
2x15
2 Balok Ulin 4m 100 58 Btg 100.000 5.800.000
5x10
3 Balok Ulin 4m 120 80 Btg 60.000 4.800.000
5x7
4 Balok Meranti 5x 80 50 Btg 39.000 1.950.000
5 Seng 80 50 Bh 61.000 3.050.000
6 Semen 40 30 Zak 63.000 1.890.000
7 Batu Koral 40 30 Zak 12.000 360.000
8 Pasir 100 80 Zak 10.000 800.000
9 Closet Angsa 20 15 Bh 200.000 3.000.000
10 Pipa PVC 4” 20 15 Btg 200.000 3.000.000
11 Pipa PVC 0,5” 40 30 Btg 20.000 600.000
12 Pipa PVC 1” 100 70 Btg 25.000 1.750.000
13 Lem PVC 20 15 Bh 10.000 150.000
14 Elbo 40 30 Bh 40.000 1.200.000
15 Paku Seng 10 10 Bh 40.000 400.000
16 Paku Ulin 3” 20 12 Bh 25.000 300.000
17 Paku Ulin 1,5” 20 12 Bh 25.000 300.000
18 Engsel 40 30 Bh 25.000 750.000
19 Gagang Pintu 20 10 Bh 15.000 150.000
20 Musabor 20 15 Lbr 90.000 1.350.000
21 Septic tank 20 10 Unit 800.000 8.000.000
22 Keran Air 40 20 Bh 20.000 400.000
23 Ember 20 10 Bh 50.000 500.000
SUB TOTAL A 47.000.000
B UPAH
Upah Pekerja 20 20 Unit 1.000.000 20.000.000
SUB TOTAL B 20.000.000
C OPERASIONAL
1 ATK 1 1 Paket 1.000.000 1.000.000
2 Biaya Rapat 1 1 Paket 1.200.000 1.200.000
Spanduk dan
3 1 1 Set 800.000 800.000
Pengecatan/Stiker
SUB TOTAL C 3.000.000
JUMLAH (A+B+C) 70.000.000
Terbilang : Tujuh Puluh Juta Rupiah
Disusun Oleh,
Kepala Puskesmas
Sungai Mariam KKM Desa Handil Terusan
ZUAMA DELLYANNUR M. Ali Nafiah

Nip 197504061995031002
RENCANA ANGGARAN BIAYA
INTERVENSI KESEHATANLINGKUNGAN DALAM PENANGANAN STUNTING MELALUI

PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN TAHUN 2020
KKM : KKM DESA HANDIL TERUSAN KECAMATAN : ANGGANA

DESA : HANDIL TERUSAN KABUPATEN : KUTAI KARTANEGARA
No Kegiatan Volume Satuan Harga Satuan Jumlah Biaya
1 2 3 4 5 6
A Bahan
1 Papan Siring 2x15 52 Lbr 10.000 520.000
2 Balok Ulin 4m 5x10 5 Btg 100.000 500.000
3 Balok Ulin 4m 5x7 6 Btg 60.000 360.000
4 Balok Meranti 5x7 4 Btg 39.000 156.000
5 Seng 4 Bh 61.000 244.000
6 Semen 2 Zak 63.000 126.000
7 Batu Koral 2 Zak 12.000 24.000
8 Pasir 5 Zak 10.000 50.000
9 Closet Angsa 1 Bh 200.000 200.000
10 Pipa PVC 4” 1 Btg 200.000 200.000
11 Pipa PVC 0,5” 2 Btg 20.000 40.000
12 Pipa PVC 1” 5 Btg 25.000 125.000
13 Lem PVC 1 Bh 10.000 10.000
14 Elbo 2 Bh 40.000 80.000
15 Paku Seng 0,5 Bh 40.000 20.000
16 Paku Ulin 3” 1 Bh 25.000 25.000
17 Paku Ulin 1,5” 1 Bh 25.000 25.000
18 Engsel 2 Bh 25.000 50.000
19 Gagang Pintu 1 Bh 15.000 15.000
20 Musabor 1 Lbr 90.000 90.000
21 Septic tank 1 Unit 800.000 800.000
B CTPS
1 Ember Air 1 Bh 50.000 50,000
2 Kran Air 2 Bh 20.000 40,000
JUMLAH 3.750,000
UNIT X 20
TOTAL 75.000.000
C UPAH
Upah dan Alat 20 Unit 1.000.000 20.000.000
D BOP
1 ATK 1 Paket 1.000.000 1.000.000
2 Biaya Rapat 1 Paket 1.200.000 1.200.000
3 Penyuluhan 4 Kali 200.000 800.000
4 Perjalanan Dinas 1 Paket 1.200.000 1.200.000
Spanduk dan
5 1 Set 800.000 800.000
Pengecatan/Stiker
JUMLAH 5.000.000
100.000.00
JUMLAH A+B+C+D 0
M. ALI NAFIAH
KELOMPOK KERJA MASYARAKAT(KKM)
DESA HANDIL TERUSAN
KECAMATAN ANGGANA
Nomor : 001 /KKM-DHT/VI/2020 Handil Terusan, 16 Juni 2020

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Pembayaran Termin 1
Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang/Jasa
Jl. HR Rasuna Said Blok X-4 Kav 5-9 Gd. Adyatma 721
Jakarta Selatan
Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama untuk kegiatan Intervensi KesehatanLingkungan

Dalam Penanganan Stunting Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan 2020antara
Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang/Jasa Direktorat Kesehatan Lingkungan
dengan KelompokKerja Masyarakat Desa Handil Terusan Nomor : 64.02.04.2008 / 44 / SK-Kades /
06 / 2020 Tanggal16 Juni 2020, maka dengan ini kami mengajukan permohonan pembayaran termin
I sebesar 70 % dari nilai bantuan sebesar Rp. 100.000.000 (seratus juta rupiah) dengan rincian
sebagai berikut :
Nila Bantuan : Rp. 100.000.000

Nilai Pembayaran termin I (70%) : Rp 70.000.000
Bersama dengan ini kami lampirkan :
1. Kuitansi bukti penerimaan uang

2. SK Kelompok Kerja Masyarakat (KKM)
3. Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
4. Fotocopy rekening KKM
5. Rincian Anggaran Biaya (RAB)
6. Rencana Penggunaan Dana
7. Rencana Penarikan Dana Bank
Demikian disampaikan Surat Permohonan Pembayaran Termin I ini dibuat, atas perhatiannya
kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami
Ketua KKM Desa Handil Terusan
M. ALI NAFIAH
KUITANSI PEMBAYARAN LANGSUNG
Tahun Anggaran : 2020

Nomor Bukti : ………
Mata Anggaran : 526312
Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang dan Jasa TA 2020 Satker
Direktorat Kesehatan Lingkungan
Jumlah uang : Rp 70.000.000,-

Terbilang : Tujuh Puluh Juta Rupiah
Untuk Pembayaran : Termin I sebesar 70% dalam rangka kegiatanIntervensi Kesehatan
Lingkungan Dalam Penanganan Stunting Melalui Peningkatan Kualitas
Sanitasi Lingkungan Tahun 2020sesuai Surat Perjanjian Kerjasama Nomor:
KN.01.03/6.1/1294/2020 tanggal ………………………
Kutai Kartanegara, ….. …….. 2020
An. Kuasa Pengguna Anggaran/Barang

Pejabat Pembuat Komitmen Barang/Jasa KKM Desa Handil Terusan
Materai
6.000
Donal Simanjuntak, SKM., MKM M. Ali Nafiah

Nip.197312061998031001

Proposal KKM Desa Handil Terusan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Proposal KKM Desa Handil Terusan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUPATI KUTAI KARTANEGARA

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. EDI DAMANSYAH, M.Si

Kutai Kartanegara, 11 Juni 2020

Drs. EDI DAMANSYAH, M.Si

NOTA KESEPAHAMAN PENGADAAN MELALUI SWAKELOLA ANTARA

1. Nama : Dr. Imran Agus Nurali, Sp. KO

2. Nama : ACHMADI, A.Md

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Dr. Imran Agus Nurali, Sp. KO Achmadi, A.Md

Pimpinan Rembuk Notulen

M. Ali Nafiah Nurhikmah

Achmadi, A.Md Zuama Dellyannur, SKM

Handil Terusan, 05 Juni 2020

Nomor : 64.02.04.2008 / 188 / AG-LL / 6 / 2020

Hari/ Tanggal : Sabtu, 06 Juni 2020

Kepala Desa Handil Terusan

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

DAFTAR HADIR SOSIALISASI

Rekapitulasi jumlah yang hadir:

LAKI-LAKI PEREMPUAN WARGA MBR

Kepala Desa Handil Terusan

tahun anggaran 2020

KODE POS : 75381

Handil Terusan, 08Juni 2020

Nomor : 64.02.04.2008 / 196.b / AG-LL / 6 / 2020

Hari/Tanggal : Selasa, 09 Juni 2020

Waktu : 09.00 WITA s/d Selesai

Tempat : Kantor Desa Handil Terusan

Acara : Pembentukan Kelompok Kerja Masyarakat

Kepala Desa Handil Terusan

KODE POS : 75381

DAFTAR HADIR PEMBENTUKAN KKM

Provinsi : Kalimantan Timur Hari /Tanggal : Selasa, 09 Juni 2020

Rekapitulasi jumlah yang hadir:

LAKI-LAKI PEREMPUAN WARGA MBR

Kepala Desa Handil Terusan

Provinsi : Kalimantan Timur

Hari/Tanggal : Sabtu, 6 Juni 2020

Pemimpin Rapat : Achmadi, AMd

1. Pembukaan : Uraian singkat prakata (pimpinan rapat) pada

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

Achmadi, AMd Nurhikmah

Padil Zuama Dellyannur, SKM

PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT

Susunan KKM terdiri dari :

Ketua : M. Ali Nafiah

Bendahara : Nurhikmah, S.Pd

Anggota Tim Persiapan : 1. Saharudin (A)

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan diperlunya.

Kepala Puskesmas Sungai Mariam Ketua KKM Kepala Desa

ZUAMA DELLYANNUR M. ALI NAFIAH ACHMADI, A.Md

KEPUTUSAN KEPALA DESA HANDIL TERUSAN

PROGRAM INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN DALAM PENANGANAN STUNTING

Nomor : 64.02.04.2008 / 44 / SK-Kades / 06 / 2020

PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKA PROGRAM INTERVENSI KESEHATAN

KECAMATAN ANGGANA KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

TAHUN ANGGARAN 2020

KEPALA DESA HANDIL TERUSAN

2. Dalam rangka memberi kejelasan pelaksanaan tugas, fungsi ,hak dan

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pemerintah

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2018 tentang Perubahan