PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANDAN
KECAMATAN PANDAN
Jl. Jend. Feisal Tanjung Kelurahan Pasar Baru Kode Pos : 22613
Email : Puskesmaspanda32154n@yahoo.com SMS /Telepon : 0631-373005

PERJANJIAN KERJASAMA
KELURAHAN SIBULUAN RAYA
KECAMATAN PANDAN
DENGAN
PUSKESMAS PANDAN
KABUPATEN TAPANULI TENGAH

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Bulan April Tahun Dua Ribu Delapan Belas ( 02/04/2018 )
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Hasrifay Efendy Tambunan, A.Md

Jabatan : Lurah Kelurahan Sibuluan Raya
Unit Kerja : Kelurahan Sibuluan Raya
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kelurahan Sibuluan Raya
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : dr. Rikky Nelson Harahap
Jabatan : Pimpinan PUSKESMAS Pandan
Unit Kerja : PUSKESMAS Pandan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Pandan, Kabupaten Tapanuli
Tengah
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan- ketentuan yang di atur dalam pasal –pasal berikut :

KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Kegiatan kesehatan masyarakat dilakukan oleh Pihak kedua berkerjasama dengan Pihak
pertama sesuai kesepakatan yang sudah ditetapkan;
1. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama tentang kegiatan masyarakat.
2. Kegiatan yang dimaksud antara lain adalah Upaya Kesehatan Bersumber Masyarakat
(UKBM) khususnya pengelolaan tanaman obat keluarga (TOGA) yang dikelola dari, oleh
 dan untuk masyarakat, guna memberdayakan masyarakat dan memberikan kemudahan
kepada masyarakat dalam memperoleh pelayanan kesehatan dasar.
3. Puskesmas yang dimaksud adalah Puskesmas Pandan
4. Masyarakat yang dimaksud adalah Seluruh masyarakat yang berada di wilayah
Kelurahan Sibuluan Raya

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2
1. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal penggunaan sarana prasarana
Kelurahan Sibuluan Raya yang dapat menunjang kegiatan kesehatan masyarakat.
2. Hal di atasbertujuan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, meningkatkan akses
dan kualitas pelayanan kesehatan pada masyarakat kelurahan Sibuluan Raya.

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

Pasal 3
Kegiatan rutin di bidang Kesehatan yang menjadi tugas dan tanggung jawab Pihak pertama
adalah:
Memfasilitasi kegiatan kesehatan yang merupakan Upaya Kesehatan Bersumber Masyarakat
(UKBM) khususnya pengelolaan tanaman obat keluarga (TOGA) yang dikelola dari, oleh dan
untuk masyarakat, guna memberdayakan masyarakat dan memberikan kemudahan kepada
masyarakat dalam memperoleh pelayanan kesehatan dasar.

Kegiatan rutin di bidang Kesehatan yang menjadi tugas dan tanggung jawab Pihak kedua
adalah sebagai berikut :
1. Melaksanakan Kegiatan Pembinaan Toga
2. Melaksanakan Kegiatan Pembinaan Kader kesehatan Toga

PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama
dan Kedua sesuai dengan kesepakatan bersama.

MASA BERLAKUNYA PERJANJAIN

Pasal 6
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYEELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.
 ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tercantum dalam pasal
6, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan
atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atau persetujuan kedua
belah pihak.

Pandan, 25 Juni 2018

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Lurah Kelurahan Sibuluan Raya Pimpinan Puskesmas Pandan

Hasrifay Efendy Tambunan, A.Md dr. Rikky Nelson Harahap

PENATA PENATA TK. I
Nip. 19710506 200312 1 006 Nip. 198010114 201101 1 005