KUESIONER SURVEI KEK

1. Desa :
2. Tanggal wawancara :

A. Identitas Responden
1. Nama : Nama Suami :
2. Usia : tahun
3. Pendidikan :
a) Tidak sekolah d). SLTP/sederajat
b) Tidak tamat SD e). SLTA/sederajat
c) Tamat SD/sederajat f). Akademi/PT
4. No telepon/HP:…..

B. Aktivitas Fisik
5.Pekerjaan :
a) Tidak bekerja d). Karyawati
b) Pedagang e). Bekerja di sawah/ladang
c) Buruh f). Lainnya, sebutkan……
6. Kegiatan sehari-hari di rumah:
a. Memasak d). Memecah batu
b. Mencuci e). Mengambil kayu bakar
c. Mengasuh anak f). Berjalan > 1 km
d. Menimba air g). Lainnya, sebutkan…
7. Pendapatan keluarga dalam 1 bulan:
a. ≤ 450.000 rupiah/bulan
b. 450.000 – 850.000/bulan
c. > 850.000 rupiah/bulan
8. Jumlah anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah=………..orang

C. Riwayat Kehamilan:
9. Kapan hari pertama haid terakhir Ibu?.......
10. Kapan hari perkiraan lahir (HPL)?........ (diisi petugas)
11. Berapa jarak kehamilan sekarang dengan anak terakhir?
a. < 1 tahun b. 1-2 tahun c. > 2 tahun
12. Berapa bulan usia kehamilan ibu sekarang? ….. bulan
13. Sampai sekarang, Ibu sudah berapa kali memeriksakan kehamilan?....... kali
14. Kemana saja Ibu memeriksakan kehamilan sekarang ini?
a. Posyandu d). Dokter Praktek Swasta
b. Bidan Desa e). Lainnya, sebutkan….
c. Bidan/Perawat/Praktek swasta
15. Sampai sekarang Ibu sudah mengalami:
Kehamilan :…………..kali
Persalinan :…………..kali
Keguguran :…………..kali

D. Tablet Tambah Darah

16. Apakah Ibu mengetahui tentang tablet tambah darah (TTD)?
a. Ya
b. Tidak
17. Apakah Ibu pernah mendapatkan TTD untuk kehamilan ini?
a. Ya
b. Tidak, lanjutkan ke pertanyaan E (perilaku makan)
18. Pada kehamilan sekarang, pada usia kehamilan berapa bulan Ibu pertama kali
menerima TTD?..........................bulan
19. Bentuk kemasan TTD yang ibu terima berupa:
a. Tablet b. Kapsul
20. Sampai sekarang sudah berapa jumlah tablet TTD yang ibu terima?
.............tablet
 21. Dari siapa/mana saja ibu mendapat TTD itu? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Posyandu
b. Pustu/pondok bersalin/puskesmas
c. Pemberian orang lain
d. Dokter/bidan/perawat
e. Beli di warung/toko obat/pasar
f. Lainnya, sebutkan……
22. Bagaimana aturan minum TTD?
a. 1 bulan d). 4 bulan
b. 2 bulan e). Lainnya, sebutkan….
c. 3 bulan
23. Berapa lama ibu harus minum TTD setiap hamil?
a. 1 bulan d). 4 bulan
b. 2 bulan e). Lainnya, sebutkan….
c. 3 bulan
24. Kapan ibu memperoleh TTD terakhir kali?
a. < 1 minggu yang lalu, sebutkan…….hari
b. 1-2 minggu yang lalu
c. 2-3 minggu yang lalu
d. 3-4 minggu yang lalu
e. > 1 bulan
25. Pada pemberian terakhir, berapa jumlah TTD yang diterima. Diminum dan
sisanya? (lakukan observasi)
Diterima :…………….tablet
Diminum :…………….tablet
Sisanya :…………….tablet
26. Kenapa masih ada sisa TTD? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Mual/muntah setelah minum TTD
b. Baunya tidak enak
c. Rasanya tidak enak
d. Warna tidak menarik
e. Lupa minum
f. Bosan minum TTD
g. Memang seharusnya belum habis
h. Buang air besar menjadi warna hitam
i. Lainnya, sebutkan………

E. Perilaku Makan
27. Apakah ada pantangan terhadap makanan tertentu selama kehamilan ini?
a. Ada
Apa dan alasannya?
b. Tidak ada
28. Apakah ada makanan tertentu yang dianjurkan selama kehamilan ini?
a. Ada
Apa dan alasannya?
b. Tidak ada
29. Apakah ibu makan lebih banyak/lebih sedikit dibandingkan pada saat tidak
hamil?
a. Lebih banyak, alasannya….
b. Lebih sedikit, alasannya…
c. Tetap
F. Pernyataan Kesediaan Diambil Darah & Pemeriksaan (diisi PETUGAS)
30. Berapa Berat Badan (BB) ibu sebelum hamil?..........kg
31. Apakah ibu ada riwayat tekanan darah tinggi? a. Ya b. Tidak

No Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

1 Tekanan Darah (mmHg)

2 BB saat kehamilan ini (kg)
3 Tinggi Badan (TB) (cm)
4 LILA (cm)

G. Gejala Anemia
32. Apakah sebelum dan selama kehamilan ini, ibu mengeluhkan hal-hal berikut:
a. Mudah lelah / letih?
1) Ya
2) Tidak
b. Mudah lupa?
1) Ya
2) Tidak
c. Pusing?
1) Ya
2) Tidak
d. Mata sering berkunang-kunang jika bangun dari jongkok/duduk?
1) Ya
2) Tidak
e. Sukar berkonsentrasi?
1) Ya
2) Tidak
H. Riwayat Penyakit Lain dan Menstruasi
33. Apakah Ibu pernah mengalami penyakit lama (kronik) seperti liver, TBC/flek
paru, keganasan, gastritis?
a. Ya
b. Tidak
34. Apakah ibu pernah operasi pemotongan saluran cerna?
a. Ya
b. Tidak
35. Apakah sebelum kehamilan sekarang, haid/menstruasi ibu teratur (darah haid
tidak banyak dari biasanya)?
a. Ya
b. Tidak

TERIMA KASIH