KUESIONER : SURVEI KEK IBU HAMIL

Petunjuk Pengisian :

1. Bacalah pertanyaan dengan teliti dan seksama !

2. Lingkari jawaban yang dianggap benar!
3. Jawablah pertanyaan sesuai dengan yang ibu rasakan dan ketahui.

A. Identitas Responden
1. Nama : Nama Suami :
2. Usia : tahun
3. Pendidikan :
a) Tidak sekolah d). SLTP/sederajat
b) Tidak tamat SD e). SLTA/sederajat
c) Tamat SD/sederajat f). Akademi/PT
4. No telepon/HP:

B. Aktivitas Fisik
5.Pekerjaan :
a) Tidak bekerja d). Karyawati
b) Pedagang e). Bekerja di sawah/ladang
c) Buruh f). Lainnya, sebutkan……
6. Kegiatan sehari-hari di rumah:
a. Memasak d). Memecah batu
b. Mencuci e). Mengambil kayu bakar
c. Mengasuh anak f). Berjalan > 1 km
d. Menimba air g). Lainnya, sebutkan…
7. Pendapatan keluarga dalam 1 bulan:
a. ≤ 1.900.000 rupiah
b. > 1.900.000 rupiah
8. Jumlah anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah=………..orang

C. Riwayat Kehamilan:
9. Kapan hari pertama haid terakhir Ibu?.......
10. Kapan hari perkiraan lahir (HPL)?........ (diisi petugas) LILA ibu:
11. Berapa jarak kehamilan sekarang dengan anak terakhir?
a. < 1 tahun b. 1-2 tahun c. > 2 tahun
12. Berapa bulan usia kehamilan ibu sekarang? ….. bulan
13. Sampai sekarang, Ibu sudah berapa kali memeriksakan kehamilan?....... kali

14. Kemana saja Ibu memeriksakan kehamilan sekarang ini?

a. Posyandu d). Dokter Praktek Swasta
b. Bidan Desa e). Lainnya, sebutkan….
c. Bidan/Perawat/Praktek swasta
 15. Sampai sekarang Ibu sudah mengalami:
Kehamilan :…………..kali
Persalinan :…………..kali
Keguguran :…………..kali
16. Apakah pernah mengikuti kelas ibu hamil?
a.Ya
b.Tidak
17. Apakah pernah mendapatkan PMT( Pemberian Makanan Tambahan)?
a.Ya
b.Tidak

D.Pengetahuan

18.Keadaan ibu menderita kekurangan makanan yang berlangsung menahun (kronik) yang
mengakibatkan timbulnya gangguan kesehatan pada ibu adalah
a. Kekurangan Energi Kronik (KEK) 

b. Kekurangan Vitamin A 

c. Kekurangan Yodium 

19. Kondisi KEK pada ibu hamil harus segera di tindak lanjuti sebelum usia kehamilan
mencapai ....
a. 16 minggu
b. 20 minggu
c. 32 minggu

20. Pengaruh Kekurangan Energi Kronis terhadap proses persalinan dapat mengakibatkan....
a. persalinan sulit dan lama, persalinan prematur / sebelum waktunya, perdarahan post
partum
b. Melahirkan Bayi Besar
c. Melahirkan Bayi dengan berat normal

21. Faktor-faktor yang mempengaruhi Kekurangan Energi Kronik (KEK) yaitu kecuali...
a.Jumlah Asupan Makan 

b.Penyakit Atau Infeksi 

c.Pola Tidur
22. Akibat KEK saat kehamilan terhadap janin yang dikandung antara lain kecuali :
a. Keguguran 

b. pertumbuhan janin terganggu hingga bayi lahir dengan berat lahir rendah (BBLR) 

c. perkembangan otak janin yang baik 

23. Apakah ibu mengetahui makanan yang beranekaragam?
a.Makanan pokok, lauk pauk, sayuran dan buah-buahan 

b.Makanan pokok dan lauk saja 

c.Sayuran dan buah-buahan saja



E. Perilaku Makan
24. Apakah ada pantangan terhadap makanan tertentu selama kehamilan ini?
a. Ada
Apa dan alasannya?

b. Tidak ada
25. Apakah ada makanan tertentu yang dianjurkan selama kehamilan ini?
a. Ada
Apa dan alasannya?
b. Tidak ada
26. Apakah ibu makan lebih banyak/lebih sedikit dibandingkan pada saat tidak hamil?
a. Lebih banyak, alasannya….
b. Lebih sedikit, alasannya…
c. Tetap

F.Riwayat Penyakit Lain

27. Apakah Ibu pernah mengalami penyakit lama (kronik) seperti liver, TBC/flek paru,
keganasan, gastritis?
a. Ya
b. Tidak
28. Apakah ibu pernah operasi pemotongan saluran cerna?
a. Ya
b. Tidak
29. Apakah sebelum kehamilan sekarang, haid/menstruasi ibu teratur (darah haid tidak
banyak dari biasanya)?
a. Ya
b. Tidak