A.

KARAKTERISTIK BALITA DAN KELUARGA

1. Identitas Balita
a. Nama lengkap :
b. NIK balita :
c. Tempat, tanggal lahir :
d. Jenis kelamin :
e. BB lahir :
f. PB lahir :
g. Alamat : RT : ….. RW :…..

Kelurahan : ...... Kecamatan : Cengkareng

h. Kepemilikian BPJS : Ya / Tidak
i. No BPJS :

2. Identitas Orangtua

No. Parameter Ayah Ibu

1. Nama lengkap (…….)
2. Umur (tahun)
3. Agama
4. Pendidikan terakhir yang ditamatkan
5. Pekerjaan

Keterangan :

Pendidikan terakhir yang ditamatkan :

1. Tidak sekolah
2. SD tidak tamat
3. Tamat SD
4. Tamat SMP
5. Tamat SMA
6. Tamat PT

Pekerjaan :1. Pedagang

2. Buruh
3. PNS
4. TNI/Polri
5. Pensiunan
6. Wiraswasta
7. IRT

2. Jumlah Keluarga (termasuk balita, ayah, ibu, dan keluarga lain dalam 1 rumah dan 1 dapur)
a. Jumlah total anggota keluarga :
b. Jumlah balita (termasuk sampel) :
c. Jumlah anak sekolah :
d. Jumlah anggota keluarga lain :
 B. DATA POLA MAKAN BALITA

1. KUALITATIF
KODESAMPEL
NO PERTANYAAN
2 2 2
1. Apakah anak ibu masih mendapatkan ASI?
1) Ya
2) Tidak
2. Berapa kali anak ibu diberikan ASI dalam sehari?
……….kali dalam sehari
3. Apakah anak ibu diberikan susu selain ASI?
1) Ya
2) Tidak
4. Jika ya, Apa jenis susu yang diberikan?
1) Susu Bubuk
2) Susu Kental Manis
3) Susu Segar
4) Lain-lain ...................
5. Berapa kali anak ibu diberikan susu selain ASI
dalam sehari?.............. kali dalam sehari
6. Berapa kali MPASI diberikan kepada
anak?.............. kali dalam sehari
7. Apakah anak ibu mengonsumsi makanan jajanan?
1) Ya, sebutkan..
2) Tidak
8. Jika ya, Berapa kali mengonsumsi jajanan dalam
sehari?............. kali dalam sehari
9. Siapa yang biasa memberikan makan kepada
anak?
1) Ibu
2) Nenek
3) Asisten Rumah Tangga
4) Lain-lain ………………
10. Bagaimana konsistensi / bentuk makanan yang
diberikan kepada anak?
1) Lumat
2) Lunak
3) Makanan keluarga
11. Apakah anak diberikan suplemen?
1) Ya
2) Tidak
12. Jika ya, Apa merk suplemen yang
diberikan?.............
13.
Makanan apa yang disukai anak?..............
14.
Makanan apa yang tidak disukai anak?.............
15. Sebutkan susunan makanan sehari :
1) Makanan pokok =
2) Lauk Hewani =
3) Lauk Nabati =

4) Sayur =
5) Buah =
6) Suplemen =

7) Lain – lain =
16. Apakah ada makanan pantangan yang
dikonsumsi? Sebutkan alasan...............
 C. RIWAYAT PEMBERIAN ASI DAN MP-ASI
Isilah jawaban responden dalam kolom tabel yang tersedia

KODE SAMPEL
NO PERTANYAAN

1. Riwayat Pemberian ASI 0-6 bulan

a. Kapan anak diberikan ASI untuk pertama kali?
1) Segera setelah lahir.
2) Tidak segera setelah lahir. Alasan ....
b. Apakah ASI yang pertama keluar (berwarna kuning) juga
diberikan pada bayi ibu segera setelah lahir?
1) Ya
2) Tidak, alasan ....

c. Sampai usia berapa bulan anak ibu diberikan ASI saja ?...bulan
d. Bagaimana cara pemberian ASI kepada anak ibu?
1) Diberikan secara langsung
2) Ditampung diwadah/botol?
e. Dalam proses pemberian ASI, apakah ibu mengalami
kesulitan?
1) Ya, sebutkan alasan...
2) Tidak
f. Pada usia berapa bayi diberikan minuman atau makanan selain
ASI ? ...bulan
g. Apa jenis makanan/minuman yang diberikan pada usia
tersebut?
h. Kesimpulan (oleh enumerator) balita ini termasuk yang
mendapat ASI...
1) ASI Eksklusif
2) Tidak ASI Eksklusif

2. Riwayat Pemberian MP-ASI Pertama Kali

a. Pada usia berapa anak ibu pertama kali mendapatkan MP-ASI?
.... bulan
b. Jenis MP-ASI apa yang diberikan pertama kali kepada balita?
1) Biskuit
2) Buah kerok/sari buah
3) Bubur susu
4) Produk instan
5) Bubur saring
6) Lain-lain, sebutkan...
c. Apa alasan ibu memberikan makanan atau minuman pada usia
tersebut ?
d. Kesimpulan (oleh enum) Apakah MP-ASI yang diberikan
pertama kali kepada balita...
1) Tepat waktu (usia 6 bulan) dan tidak tepat jenis
(makanan lumat, contoh: nasi)
2) Tidak tepat waktu dan tepat jenis (makanan lumat,
contoh: bubur saring/bubur susu)
3) Tepat waktu (usia 6 bulan) dan tepat jenis (makanan
lumat, contoh: bubur saring/bubur susu)
4) Tidak tepat waktu dan tidak tepat jenis
D. RIWAYAT PENYAKIT INFEKSI DAN IMUNISASI BALITA

E.1 RIWAYAT PENYAKIT INFEKSI BALITA

Beri tanda silang (X) pada jawaban responden, dan tulis nomor pilihanjawaban tsb pada setiap kolom kode
sampel

NO. PERTANYAAN KODE SAMPEL

DIARE
a. Apakah dalam 1 bulan terakhir, balita pernah menderita
1) Buang air besar lebih dari 3 kali dalam sehari.
2) Kotoran atau tinja lembek atau encer
Dikatakan diare apabila mengalami 2 gejala diatas
Kesimpulan :
1) Menderita
2) Tidak menderita (langsung ke nomor 3)
b. Apa yang ibu berikan pada saat (anak) mengalami
gejala-gejala yang disebutkan diatas:
1) Larutan oralit
2) Larutan gula garam
3) Tidak diberikan
4) Obat diare
5) Lain-lain, sebutkan…
ISPA
a. Apakah dalam 1 bulan terakhir balita pernah menderita :
1) Panas disertai batuk berdahak/kering atau pilek
2) Nafas tidak teratur dan cepat disertai dengan
suara nafas seperti tercampur cairan sehingga
terdengar keras
Dikatakan menderita penyakit ISPA apabila mengalami 1
atau 2 gejala diatas.
Kesimpulan :
1) Menderita
2) Tidak menderita (langsung ke nomor 5)
b. Apa yang Ibu lakukan pada saat (nama) mengalami
gejala-gejala yang di sebutkan di atas
1) Dibawa ke mantri
2) Dibawa ke Puskesmas/ Dokter
3) Dibawa ke Bidan
4) Di rawat di rumah
5) Lain-lain, sebutkan ….
CAMPAK
a. Apakah dalam 12 bulan terakhir balita pernah mengalami
1) Menderita panas tinggi disertai mata merah
dengan banyak kotoran pada mata
2) Ruam merah pada kulit terutama pada leher dan
dada
Dikatakan menderita penyakit campak apabila
mengalami 1 atau 2 gejala diatas.
Kesimpulan :
1) Menderita
2) Tidak menderita
b. Apa yang Ibu lakukan pada saat (anak) mengalami
gejala-gejala yang di sebutkan di atas
1) Dibawa ke mantri
2) Dibawa ke Puskesmas/ Dokter
3) Dibawa ke Bidan
4) Di rawat di rumah
5) Lain-lain, sebutkan ….

D.2 TABEL JADWAL IMUNISASI BALITA (MENURUT REKOMENDASI PERMENKES RI No.12 TAHUN 2017)
Pedoman pengisian tabel jadwal imunisasi balita :
Isilah dengan tanda ceklis (√ ) pada kotak-kotak yang bukan berwarna abu-abu. Isi sesuai dengan pemberian jenis
vaksin dan umurnya.

Umur Pemberian (bulan)

Jenis Vaksin
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 12 15 18 24+
HB 0
BCG
Polio 1
DPT 1
Polio 2
DPT 2
Polio 3
DPT 3
Polio 4
IPV
Campak
(MR)
DPT Lanjutan

Campak -MR
Lanjutan

Kesimpulan dapat dianalisa bila :

1. Lengkap sesuai dengan umur
2. Lengkap tidak sesuai dengan umur
3. Tidak lengkap
4. Tidak ada data

Keterangan :

Jadwal tepat pemberian imunisasi dasar lengkap

E. DATA KEBERSIHAN DIRI

Tulislah jawaban pada kolom sesuai dengan jawaban responden dan berikan keterangannya!

N KODE SAMPEL
KUESIONER
O
1. Mandi
Berapa kali balita mandi dalam sehari?
1) 2 kali
a
2) 1 kali
3) Tidak mandi
Apakah balita mandi menggunakan sabun mandi?
b 1) Ya
2) Tidak
Kesimpulan:
1) Bersih : min 2x memakai sabun
c 2) Kurang bersih : 1xmemakai sabun atau 2x tanpa
sabun
3) Tidak bersih : tidak mandi dalam sehari
2. Membersihkan Telinga
Berapa kali ibu membersihkan telinga balita?
1) Minimal seminggu 1x
a
2) Lebih dari seminggu
3) Tidak pernah
Dengan apa ibu membersihkan telinga balita?
1) Korek kuping (cotton bud)
b 2) Handuk / kain halus
3) Kapas
4) Lainnya, sebutkan _____
Kesimpulan :
1) Bersih: min 1x dalam seminggu memakai cotton
bud/handuk/kain halus/kapas
c
2) Kurang bersih: lebih dari seminggu dengan atau tanpa
alat cotton bud/handuk/kain halus/kapas
3) Tidak bersih: tidak pernah membersihkan telinga
3. Menggosok gigi
Berapa kali ibu menggosok gigi balita dalam sehari?
1) 2 kali
.a
2) 1 kali
3) Tidak menggosok gigi
Alat pembersih gigi apa yang digunakan untuk membersihkan
gigi balita?
b. 1) Sikat gigi
2) Washlap basah
3) Tangan
Kesimpulan:
1) Bersih : 2x memakai sikat gigi atau washlap basah
c 2) Kurang bersih : 1x memakai sikat gigi atau washlap
basah atau 2x memakai tangan
3) Tidak bersih : Tidak menggosok gigi dalam sehari
4. mencuci tangan sebelum makan / menyuapi balita
Apakah balita biasa makan sendiri?
1) Ya
a
2) Tidak
(Jika tidak, langsung ke poin c)
Jika ya, apakah balita selalu mencuci tangan dengan air
mengalir sebelum makan?
b
1) Ya
2) Tidak
Jika ibu atau keluarga lain yang menyuapi, apakah selalu
mencuci tangan dengan air mengalir sebelum menyuapi balita?
c
1) Ya
2) Tidak
Pembersih tangan apa yang digunakan untuk mencuci tangan?
1) Sabun
d
2) Antiseptic (handsanitizer)
3) Lainnya, sebutkan ____
 Kesimpulan :
1) Bersih : mencuci tangan memakai air bersih yang
mengalir dan sabun atauantiseptic
2) Kurang bersih : mencuci tangan dengan air yang tidak
e
mengalir dan menggunakan sabun atau mencuci
tangan dengan air mengalir tanpa menggunakan
sabun
3) Tidak bersih : tidak mencuci tangan
5. Mencuci tangan setelah buang air kecil dan air besar
Apakah ibu yang membersihkan balita setelah buang air kecil
atau buang air besar?
a
1) Ya
2) Tidak
Jika ya, apakah ibu selalu mencuci tangan setelah
membersihkan balita?
b
1) Ya
2) Tidak
Apakah ibu mencuci tangan dengan air mengalir?
c 1) Ya
2) Tidak
Pembersih tangan apa yang digunakan untuk mencuci tangan?
1) Sabun batang
d
2) Antiseptic
3) Lainnya, sebutkan ____
Kesimpulan :
1) Bersih : mencuci tangan memakai air bersih yang
mengalir dan sabun atau antiseptic
2) Kurang bersih : mencuci tangan dengan air yang tidak
e
mengalir dan menggunakan sabun atau mencuci
tangan dengan air mengalir saja tanpa menggunakan
sabun
3) Tidak bersih : tidak mencuci tangan
6. Mencuci rambut
Berapa kali balita mencuci rambut dalam seminggu terakhir?
1) 2 kali
a
2) 1 kali
3) Tidak mencuci rambut
Bahan apa yang digunakan untuk mencuci rambut balita?
1) Shampoo
b
2) Sabun mandi
3) Hanya air
Kesimpulan :
1) Bersih : minimal 2x dalam seminggu dengan
shampoo atau sabun mandi
c
2) Kurang bersih: 1x pakai shampoo atau sabun mandi
atau 2x dalam seminggu hanya dengan air
3) Tidak bersih : tidak mencuci rambut selama seminggu
7. Menggunting Kuku
Apakah ibu memotong kuku tangan dan kaki balita?
a 1) Ya
2) Tidak
Berapa kali ibu memotong kuku kaki dan tangan balita ?
1) Seminggu 1x
b
2) Lebih dari seminggu
3) Tidak memotong kuku
Kesimpulan :
1) Bersih : memotong kuku seminggu 1x
C
2) Kurang bersih : memotong kuku lebih dari seminggu
3) Tidak bersih : tidak memotong kuku
8. Menjaga kebersihan kulit
Apakah balita ganti baju sebelum tidur?
a 1) Ya
2) Tidak
Dalam sebulan berapa kali balita mengganti handuk?
1) 2 kali
b
2) 1 kali
3) Tidak mengganti handuk
 Kesimpulan :
1) Bersih :
- mengganti baju sebelum tidur
c - mengganti handuk minimal 2x dalam sebulan
2) kurang bersih : salah satu persyaratan tidak terpenuhi
3) tidak bersih: semua persyaratan tidak terpenuhi

9. Mencuci tangan dan kaki setelah bermain

Apakah balita cuci tangan dan cuci kaki setelah bermain?
a 1) Ya
2) Tidak
Apakah balita mencuci tangan dan kaki setelah bermain
dengan menggunakan air mengalir?
b
1) Ya
2) Tidak
Apakah balitamencuci tangan dan mencuci kaki setelah
bermain menggunakan sabun?
c 1) Sabun
2) Antiseptic (handsanitizer)
3) Lainnya, sebutkan ____
Kesimpulan :
1) Bersih : mencuci tangan memakai air bersih yang
mengalir dan sabun
2) Kurang bersih : mencuci tangan dengan air yang tidak
d
mengalir dan menggunakan sabun atau mencuci
tangan dengan air mengalir saja tanpa menggunakan
sabun
3) Tidak bersih : tidak mencuci tangan
10. Mencuci tangan dan kaki sebelum tidur
Apakah balita mencuci tangan dan mencuci kaki sebelum tidur?
a 1) Ya
2) Tidak
Apakah balita mencuci tangan dan mencuci kaki sebelum tidur
dengan menggunakan air mengalir?
b
1) Ya
2) Tidak
Apakah balitamencuci tangan dan mencuci kaki sebelum tidur
menggunakan sabun?
c
1) Ya
2) Tidak
Kesimpulan :
1) Bersih : mencuci tangan memakai air bersih yang
mengalir dan sabun
2) Kurang bersih : mencuci tangan dengan air yang tidak
d
mengalir dan menggunakan sabun atau mencuci
tangan dengan air mengalir saja tanpa menggunakan
sabun
3) Tidak bersih : tidak mencuci tangan.
Kesimpulan secara keseluruhan :

Kebersihan diri dikatakan bersih apabila

a. Bersih :
77,9% > skor ≤ 100%
b. Kurang bersih :
55,6% > skor ≤ 77,9%
c. Tidak bersih :
≤ 55,6 %

Perhitungan :

Jumlah Bersih ……
Skor = x 100 %= x 100 %=¿….
10 10
F. FORMULIR KESEHATAN LINGKUNGAN KELUARGA
Beri tanda ceklis (√) pada kriteria yang sesuai pada keadaan sebenarnya

No Komponen Rumah Kriteria Nilai Kode Sampel

Yang Dinilai
(SKOR)

I KOMPONEN 21
RUMAH

1 Langit-langit a. Tidak ada 0

b. Ada, kotor sulit dibersihkan 1

dan rawan kecelakaan

c. Ada, bersih dan tidak rawan 2

kecelakaan

2 Dinding a. Bukan tembok (terbuat dari 1

anyaman bambu / ilalang)

b. Semi permanen / setengah 2

tembok/pasangan bata atau
batu yang tidak
diplester/papan yang tidak
kedap air

c. permanen 3
(tembok/pasangan bata atau
batu yang diplester/papan
kedap air)

3 Lantai a. Tanah 0

b. papan/anyaman bambu 1
dekat dengan tanah/plesteran
yang retak dan berdebu

c. Diplester/ubin/keramik/ 2
papan(rumah panggung)

4 Jendela kamar tidur a. Tidak ada 0

b. Ada,kotor 1

c. Ada,bersih 2

5 Jendela ruang a. Tidak ada 0

keluarga

b. Ada, kotor 1

c. Ada, bersih 2

6 Ventilasi a. Tidak ada 0

b. Ada, luas ventilasi 1

permanen < 10% dari luas
lantai

c. Ada, luas ventilasi 2

permanen > 10% dari luas
lantai

7 Lubang asap dapur a. Tidak ada 0

No Komponen Rumah Kriteria Nilai Kode Sampel
Yang Dinilai
(SKOR)

b. Ada, luas ventilasi < 10% 1

dari luas lantai dapur

c. Ada, luas ventilasi >10% 2

dari luas lantai dapur (asap
keluar dengan sempurna) atau
ada exhauster fan ada
peralatan lain yang sejenis

8 Pencahayaan a. Tidak terang, tidak dapat 0

digunakan untuk membaca

b. kurang terang, sehingga 1

kurang jelas untuk membaca

c. Terang dan tidak silau, 2

sehingga dapat dipergunakan
untuk membaca dengan
normal

9 Ruangan didalam a. Tidak bersekat 0

rumah

b. Bersekat 1

10 Tempat a. Ada, terbuka, dan kotor 0

Penyimpanan

b. Ada,tertutup, dan kotor 1

c. Ada, terbuka, dan bersih 2

d. Ada, tertutup, dan bersih 3

II SARANA SANITASI 15

(SKOR)

9 Sarana air bersih a. Tidak ada 0

(SGL/SPT/PP/KU/
PAH)

b. Ada, bukan milik sendiri dan 1

tidak memenuhi syarat
kesehatan

c. Ada, milik sendiri dan tidak 2

memenuhi syarat

d. Ada, bukan milik sendiri dan 3

memenuhi syarat

e. Ada, milik sendiri dan 4

memenuhi syarat

10 Sumber Air Minum a. Air hujan / sungai 0

b. PAM / air galon / pompa / 1

mata air

11 Jamban (sarana a. Tidak ada 0

pembuangan
kotoran)
No Komponen Rumah Kriteria Nilai Kode Sampel
Yang Dinilai
(SKOR)

b. Ada, bukan leher angsa, 1

tidak ada tutup, disalurkan ke
sungai/kolam

c. Ada, bukan leher angsa dan 2

ditutup (leher angsa),
disalurkan ke sungai/kolam

d. Ada, bukan leher angsa ada 3

tutup, septic tank

e. Ada, leher angsa, septic 4

tank

12 Sarana pembuangan a. Tidak ada, sehingga 0

air limbah (SPAL) tergenang tidak teratur di
halaman rumah

b. Ada, diresapkan tetapi 1

mencemari sumber air (jarak
dengan sumber air <10m)

c. Ada, dialirkan ke selokan 2

terbuka

d. Ada, dialirkan ke selokan 3

tertutup (saluran kota) untuk
diolah lebih lanjut

13 Sarana pembuangan a. Tidak ada 0

sampah (tempat
sampah)

b. Ada, tetapi tidak kedap air 1

dan tidak ada tutup

c. Ada, kedap air dan tidak 2

tertutup

d. Ada, kedap air dan tertutup 3

III PERILAKU 14
PENGHUNI
(SKOR)

13 Membuka jendela a. Tidak pernah 0

kamar

b. Kadang-kadang 1

c. Setiap hari 2

14 Membuka jendela a. Tidak pernah 0

ruang keluarga

b. Kadang-kadang 1

c. Setiap hari 2

15 Membersihkan rumah a. Tidak pernah 0

dan halaman

b. Kadang-kadang 1
No Komponen Rumah Kriteria Nilai Kode Sampel
Yang Dinilai
(SKOR)

c. Setiap hari 2

16 Menjemur tempat a.Tidak pernah 0

tidur

b. Kadang-kadang 1

c. Setiap hari 2

17 Membuang sampah a. Dibuang ke 0

pada tempat sampah sungai/kebun/kolam
sembarangan

b. Kadang-kadang ke jamban 1

c. Setiap hari dibuang ke 2

tempat sampah

18 Menjemur handuk a.Tidak pernah 0

b.Kadang-kadang 1

c.Setiap hari 2

19 Membersihkan a.Tidak pernah 0

kandang
b.Kadang-kadang 1

c.Setiap hari di bersihkan 2

Total Hasil Penilaian

Nilai rumah*

Kesimpulan

(Sehat) apabila, Nilai rumah 80 – 100%

(Kurang sehat) apabila, Nilai rumah <80%

Penilaian Rumah Sehat :

Total Skor : 50

*) Nilai Rumah = Nilai Yg Diperoleh : Total Skor X 100 %

Penilaian Kesehatan Lingkungan Keluarga

Lingkungan Keluarga Dikatakan Sehat Apabila Jumlah Rumah Sehat 80-100% Dari Total Rumah

Lingkungan Keluarga Dikatakan Kurang Sehat Apabila Jumlah Rumah Kurang Sehat <80% Dari Total Rumah
G. PENGETAHUAN GIZI IBU BALITA

KODESAMPEL
NO PERTANYAAN
1. Kapan sebaiknya ASI pertama kali diberikan….
a. Segera setelah lahir (5)
b. Hari pertama setelah lahir (0)
c. Hari kedua setelah lahir (0)
2. Apakah ASI yang keluar pertama kali itu baik?
a. Baik (5)
b. Tidak baik (0)
c. Tidak tahu (0)
3. Manfaat ASI adalah …
a. Mengenyangkan bayi (3)
b. Membangun kekebalan tubuh bayi,
murah, mendekatkan ibu dan bayi (5)
c. Sama saja seperti susu formula (0)
4. ASI eksklusif adalah….
a. Asi yang diberikan tanpa ada batas
waktu
b. Memberikan ASI dan makanan
pendamping lainnya (susu, bubur,
nasitim, dan lain-lain)
c. Memberikan ASI saja untuk bayi usia 0-6
bulan tanpa memberikan makanan
pendamping lainnya
5. Mulai usia berapa bayi dapat diberikan makanan
selain ASI (MP-ASI?)…
a. Kurang dari 6 bulan (0)
b. Diatas 6 bulan (5)
6. Bagaimana bentuk makanan yang pertama kali
dapat diberikan kepada bayi usia 6-9 bulan?
a. Makanan padat (nasi) (0)
b. Makanan lunak (nasi tim, bubur) (0)
c. Makanan lumat (bubur saring, bubur
susu, bubur sumsum) (5)
7. Berapa kali pertama MP-ASI diberikan kepada
bayi usia 6-9 bulan?
a. 3-4x (0)
b. 1-2x (0)
c. 2-3x (5)
8. Bagaimana bentuk makanan yang pertama kali
dapat diberikan kepada bayi usia 9-11 bulan?
a. Makanan padat (nasi) (0)
b. Makanan lunak (nasi tim, bubur) (0)
c. Makanan lumat (bubur saring, bubur
susu, bubur sumsum) (5)
9. Bagaimana bentuk makanan yang pertama kali
dapat diberikan kepada bayi usia 1 Tahun?
a. Makanan padat (nasi) (5)
b. Makanan lunak (nasi tim, bubur) (0)
c. Makanan lumat (bubur saring, bubur
susu, bubur sumsum) (0)
10. Susunan makanan yang seimbang adalah..
a. Nasi, Lauk nabati, lauk hewani, sayur,
dan buah (5)
b. Nasi, lauk hewani, sayur (0)
c. Nasi, lauk hewani, lauk nabati (0)
d. Sama saja seperti susu formula (0)
11. Sumber karbohidrat terdiri dari….
a. Nasi, ubi, singkong, jagung (5)
b. Telur, ikan, ayam, tempe (0)
c. Tahu, tempe, bayam (0)
12. Telur merupakan sumber zat gizi…
a. Protein/ zat pembangun (5)
b. KH (0)
c. Lemak (0)
 KODESAMPEL
NO PERTANYAAN
13. Sayur dan buah adalah sumber…
a. Vitamin dan mineral (5)
b. Protein (0)
c. Karbohidrat (0)
14. Anjuran berolah raga sesuai pedoman gizi
seimbang adalah ...... menit/hari
a. 10 menit/hari (0)
b. 20 menit/hari (0)
c. 30 menit/hari (5)
15. Anjuran minum air putih satu hari adalah.....gelas
a. 5 gelas (0)
b. 6 gelas (0)
c. 8 gelas (5)
16. Kalsium berguna untuk…
a. Pertumbuhan tulang dan gigi (5)
b. Pertumbuhan otak (0)
c. Perkembangan anak (0)
17. Apakah penting mencuci tangan sebelum
mengolah makanan…
a. Ya (5)
b. Tidak (0)
18. Tablet vitamin A pada anak diberikan berapa kali
dalam setahun?...
a. 2 (5)
b. 3 (0)
19. Sumber vitamin C
a. Jeruk dan jambu biji (5)
b. Kentang dan ubi (0)
c. Tempe dan daging (0)
20. Anak kecil yang sering mengalami sariawan dan
gusi berdarah disebabkan karena kekurangan zat
Gizi….
1) Zat Besi (0)
2) Vitamin C (5)
3) Vitamin K (0)

Penilaian = X 100 %

= X100 % = ………….

Kesimpulan :
1. Pengetahuan dikatakan baik jika persentase 76% - 100%
2. Pengetahuan dikatakan cukup jika persentase 56%-75%
3. Pengetahuan dikatakan kurang jika persentase<= 56%