KUESIONER PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT DAN DIARE

Responden adalah Istri Kepala Keluarga (Ibu dari Balita yang membawa anaknya ke
poli anak Puskesmas Kecamatan Tebet)
I.

II.

III.

KELUHAN UTAMA BALITA : Diare/ tidak diare

Jika Diare:
1. Sejak kapan bayi/ balita mengalami diare?
2. Berapa kali frekuensi diare per hari?
3. Bagaimana konsistensi tinja?
4. Apakah diare disertai dengan darah?
5. Apakah diare disertai dengan muntah?
IDENTITAS BALITA
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
BB
:
TB
:
Tempat lahir
:
IDENTITAS RESPONDEN
a. Nama Ibu
:
b. Umur Ibu
:
c. Pendidikan tertinggi Ibu :
1) Tidak pernah sekolah
2) SD
3) SLTP
4) SLTA
d. Pekerjaan Ibu
:
1) PNS
2) BUMN
3) Karyawan swasta
e. Nama Ayah
:
f. Umur Ayah
:
g. Pekerjaan Ayah
:
1) PNS
2) Karyawan BUMN
3) Karyawan swasta
h. Pendidikan tertinggi Ayah:
1) Tidak pernah sekolah
2) SD
3) SLTP
4) SLTA
i. Pengahasilan keluarga rata-rata/bulan:
1) < Rp 650.000
2) Rp 700.000 Rp 1.500.000
j. Alamat
:

4) D3
5) S1
6) S2
4) Petani
5) Buruh
6) Lainya sebutkan.

4) Petani
5) Buruh
6) Lainya sebutkan.
4) D3
5) S1
6) S2
3) Rp 1.500.000 Rp 3.000.000
4) > Rp 3.000.000

IV.

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA (seluruh anggota keluarga yang tinggal satu

rumah)
No.

Nama

Kedudukan
dalam keluarga

L/P

Usia

Pendidikan

Pekerjaan

Ket

1
2
3
4
5
6
7
8
Kesimpulan : bentuk keluarga.., stage keluarga.
V.

Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)

Petunjuk : berilah tanda contreng () pada kolom sesuai jawaban responden
(Responden adalah Ibu dari balita)
NO

PERTANYAAN INDIKATOR

Apakah pada persalinan termuda, ibu ditolong oleh bidan atau

tenaga kesehatan lain?
Apakah bayi berumur 0-6 bulan diberi Air Susu Ibu (ASI) saja.
Sejak lahir sampai 24 jam terakhir?
Apakah bayi atau balita dalam tiga bulan terakhir ditimbang setiap
bulan?
Apakah untuk keperluan rumah tangga sehari-hari menggunakan air
bersih?
Apakah sebelum makan atau setelah buang air besar, dll, anggota
keluarga mencuci tangan dengan air bersih dan sabun?
Apakah tersedia (memiliki atau menggunakan jamban di rumah
tangga)?
Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik di rumah?
Apakah anggota keluarga makan sayur dan buah setiap hari?
Apakah anggota keluarga melakukan aktifitas fisik/ olahraga secara
teratur setiap hari?
Apakah anggota keluarga tidak merokok dalam rumah?

2
3
4
5
6
7
8
9
10

TOTAL NILAI

Klasifikasi PHBS:

Keluarga sehat 1: skor

Keluarga sehat 2: skor
Keluarga sehat 3: skor
Keluarga sehat 4: skor

YA
(1)

TIDAK
(0)