KUESIONER STUNTING

Tanggal Wawancara :
Nama Pewawancara :
No Responden :
Alamat Responden :
Petunjuk Pengisian :
1. Bacalah terlebih dahulu seluruh pertanyaan dengan cermat sebelum saudara/i mengisi
jawaban
2. Pilihlah salah satu jawaban yang menurut saudara tepat tanpa adanya paksaan dengan
cara melingkari jawaban yang menurut anda benar
3. Berilah tanda ceklist (√ ) pada kolom “Ya” jika Pernyataan dianggap benar
4. Berilah tanda ceklist (√ ) pada kolom “tidak” jika Pernyataan dianggap salah
5. Kuesioner ini hanya bertujuan untuk mengumpulan data sebagai bahan membuat mini
project
6. Bila ada pertanyaan yang tidak mengerti silahkan tanyakan langsung kepada peneliti.

Identitas Ibu
Nama :
Umur :
Tingkat Pendidikan :
a. Tidak sekolah/tidak tamat SD
b. Tamat SD/sederajat
c. Tamat SLTP/sederajat
d. Tamat SLTA/sederajat
e. Tamat Diploma/Sarjana
Pekerjaan :
a. Tidak bekerja/IRT
b. Petani
c. Wiraswasta
d. PNS
e. Lainnya, sebutkan….
Identitas Balita
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : L/P
Berat Badan Lahir :
Panjang Badan :

Stunting
1. Menurut ibu, apakah balita perlu ditimbang setiap bulan ?
a. Tidak perlu (0)
b. Perlu (1)
c. Tidak Tahu (0)

2. Menurut Ibu Apakah guna KMS itu ?

a. Untuk di bawah setiap kali penimbangan (0)
b. Untuk memantau berat badan dan pertumbuhan balita (1)
c. Tidak tahu (0)

3. Apakah anak ibu pernah di ukur Panjang/tinggi badannya dalam 6 bulan terakhir
?
a. Pernah (lanjut ke pertanyaan 4) (1)
b. Tidak Pernah (lanjut ke pertanyaan 6) (0)
c. Tidak tahu, lupa (0)

4. Jika pernah anak ibu di timbang dimana ?

a. Posyandu (1)
b. Pelayanan Kesehatan Lainnya (1)
c. tidak pernah (0)

5. Berapa kali anak ibu ditimbang dalam 6 bulan terakhir ?

a. ………. bulan
 6. Jika tidak pernah apalasannya ?
a. Jarak jauh (0)
b. Belum sempat (0)
c. Lainnya, sebutkan..... (0)
d. pernah di timbang (1)

7. Berapa Tinggi/Panjang Badan anak ibu sekarang ?

a. ………bulan

Asi Ekslusif
1. Menurut Ibu apa yang dimaksud dengan ASI eksklusif ?
a. Pemberian Asi saja selama 6 bulan (1)
b. Pemberian ASI ditambah susu formula sampai usia 6 bulan (0)
c. Pemberian ASI saja tanpa tambahan cairan lain atau makanan
padat sampai usia 6 bulan (2)

2. Menurut ibu kapan seorang bayi harus diberikan ASI

Pertama kalinya ?
a. Segera setelah bayi lahir atau maksimal 1 jam setelah lahir (2)
b. Menunggu ibu untuk benar-benar siap memberikan ASI (1)
c. Menunggu bayi menangis (0)

3. Dalam 3 hari pertama apakah ibu memberikan Asi yang pertama kali
keluar pada anak ASI yang bewarna putih kekuningan/kolotrum?
a. Ya (2)
b. Tidak (0)
c. Lupa (0)

4. Sampai usia berapa bulan ibu memberikan ASI pada anak ibu……..Bulan
5. Kapan anak ibu pertama kali diberikan MPASI …….. bulan

6. Apa Jenis MPASI yang ibu berikan pertama kali ?

a. Air gula (1)
 b. Makanan lumat/padat atau bubur (2)
c. belum diberikan MPASI (0)

7. Bila ibu kekerja, bagaimana cara ibu memberikan ASI ?

a. Sebelum dan sepulang kerja (0)
b. Membawa bayi ke tempat kerja (1)
c. Memompa ASI dan menyimpannya dalam botol (2)
d. Lainnya (0)

8. Menurut ibu frekuensi yang tepat dalam menyusui bayi berapa kali?
a. Sesering mungkin (2)
b. 3-5 kali sehari (1)
c. Setiap kali bayi menangis (0)

9. Apa yang ibu lakukan apabila produksi ASI ibu tidak cukup untuk memenuhi
kebutuhan bayi?
a. tidak melakukan apa-apa (0)
b. Mengkonsumsi suplemen dan sayur-sayuran (2)
c. Memberikan susu formula sebagai tambahan ASI yang kurang (1)

10. Persiapan apa yang ibu lakukan sebelum menyusui?

a. Memijat payudara dan mengoleskan sedikit ASI pada putting (2)
b. Mengoleskan ASI pada putting (1)
c. Tidak melakukan apa-apa (0)

A. Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)

Pernyataan Ya Tidak

1 Apakah ibu pernah mengalami kenaikan tekanan darah berlebihan pada saat
hamil
2 Tekanan darah pernah lebih dari 140 /90
3 Perdarahan ialah keluarnya darah dari jalan lahir
4 Ibu pernah mengalami perdarahan saat hamil
5 Ibu melahirkan bayi kembar pada persalinan terakhir
6 Ibu Selalu mengkonsumsi makanan bergizi setiap hari pada masa kehamilan
7 Ibu makan minimal 3x sehari
8 Mengalami kenaikan berat badan ± 9-13 kg saat hamil
9 Hasil pengukuran LILA < 23,5 cm (Observasi)
10 Pernah melakukan pemeriksaan haemoglobin / Hb dengan hasil kadar Hb ≤
11,5 gr% (Observasi)

B. Lembar Observasi Sanitasi Lingkungan

No Komponen yang dinilai Kriteria Nilai Bobot
Sarana Sanitasi 25

1 Sarana Air Bersih

a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan milik sendiri, berbau,berwarna dan berasa 1
c. Ada, milik sendiri, berbau, berwarna dan berasa 2
d. Ada, bukan milik sendiri, tidak berbau, tidak berwarna, tidak berasa 3
e. Ada, milik sendiri, tidak berbau, tidak berwarna, tidak berasa 4
2 Jamban (sarana pembuangan kotoran)
a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan kesungai/kolam 1
c. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, disalurkan kesungai atau kekolam 2
d. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septic tank 3
e. Ada, leher angsa, septic tank 4
3 Sarana Pembuanagn Air Limbah (SPAL
a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur dihalaman 0
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak sumber air jarak dari
sumber < 10meter) 1
c. Ada, dialirkan keselokan terbuka 2 2
d. Ada, diresapkan dan tidak mencemari sumber air (jarak dengan sumber air
> 10 meter) 3
e. Ada, dialirkan keselokan tertutup (saluran kota) untuk diolah lebih lanjut
4 Sarana Pembuangan sampah
a. Tidak ada 0
b. Ada, tetapi tidak kedap air 1
c. Ada, kedap air dan tidak bertutup 2
d. Ada, kedap air dan bertutup 3
Sumber: Kepmenkes RI Nomor 829/Menkes/SK/VII/1999
Keterangan Nilai x Bobot
Kriteria
1. Sehat ≥ 334
2. Tidak sehat < 334