KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

PROGRAM GIZI
Saudara/i yang terhormat, kami dari Program Gizi ingin mengetahui pemahaman
Anda tentang program ini, sebelumnya kami mohon Saudara/i untuk membaca uraian
singkat program Gizi di bawah ini.
Program Gizi adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Usaha Peningkatan
dan Perbaikan Gizi Masyarakat dengan tujuan menanggulangi masalah gizi dan
meningkatkan status Gizi Masyarakat.
Kegiatan Program gizi antara lain :
- Pemantauan pertumbuhan balita melalui penimbangan balita di posyandu setiap
bulan
- Penyuluhan gizi di masyarakat
- Pelayanan edukasi ASI Eksklusif ( Pemberian ASI saja pada bayi umur 0-6 bln )
- Pemantauan garam beriodium melalui uji garam beriodium
- Pemberian tablet tambah darah/TTD pada ibu hamil
- Pemberian tablet tambah darah/TTD pada remaja putri di SMP/SMA
- Pemberian Vitamin A pada bayi, balita dan bufas
- Penilaian status gizi anak baru masuk sekolah ( penjaringan kesehatan di sekolah )
- Pemberian makanan tambahan ( PMT )
- Pelayanan Klinik Gizi di Puskesmas
Dari uraian singkat diatas tentang program gizi , dimohon Saudara/i dapat menjawab
beberapa pertanyaan dibawah ini :
IDENTITAS RESPONDEN :
Nama :
Alamat :
Pendidikan :
Umur :
PELAYAN PROGRAM GIZI
1. Apakah di lingkungan sekitar saudara/i ada yang mempunyai bayi atau balita ?
a. Ada b. Tidak ada
2. Jika ada menurut saudara/i bagaimana cara yang paling mudah untuk mengetahui
balita tumbuh dengan sehat ?
3. Menurut saudara/i makanan/minuman apa yang baik diberikan untuk bayi umur 0-6
bulan ?
4. Jika ASI ( Air Susu Ibu ) pada ibu menyusui tidak keluar apa yg saudara/i lakukan ?
5. Apakah saudara/i mengetahui garam yg saudara/i konsumsi mengandung Iodium ?
6. Gejala seperti apa yang suka saudara ketahui tentang kurang darah ?
7. Siapa saja yang dapat terserang kurang darah ?
8. Menurut saudara perlukah anak sekolah diperiksa kesehatannya
a. Perlu b. Tidak perlu
9. Jika perlu pelayanan kesehatan apa yg diharapkan pada anak usia sekolah ?
10. Apakah saudara/i mengetahui adanya klinik gizi di Puskesmas ?
a. Ya b. Tidak
11. Perlukah saudara/i mengunjungi Klinik Gizi ?
a. Pernah b. Tidak
12. Jika pernah, informasi apa yg saudara/i ingin didapat dari Klinik Gizi ?
KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT TERHADAP PROGRAM GIZI

1. Apa saja kebutuhan upaya kesehatan yang sekiranya dibutuhkan oleh saudara/i atau
lingkungan sekitarnya tentang program gizi ?

2. Apa saja harapan upaya kesehatan yang sekiranya dibutuhkan oleh saudara/i atau
lingkungan sekiranya untuk memenuhi harapan upaya kesehatan program gizi
tersebut ?