Nama Responden :

No. Responden :
No. Tlp :

A. KETERPAPARAN GIZI
A1.

Apakah ibu pernah memperoleh
informasi mengenai Keluarga
Sadar Gizi (Kadarzi) dalam 1
tahun terakhir?


1. Ya, pernah

2. Tidak Tidak pernah (Langsung ke F)



A2.

Berapa kali ibu mendapat
informasi tersebut dalam 1 tahun
terakhir?


1. Kurang dari 3 kali

2. 3 kali atau lebih




A3.

Dari mana ibu memperoleh
informasi tersebut? (Jawaban bisa
lebih dari 1)


a. Televisi
1.Ya
2. Tidak


b. Radio
1. Ya
2. Tidak
c. Koran/ Majalah
Tabloid
1. Ya
2. Tidak
d. Poster/ Pamplet 1.Ya
2. Tidak
e. Lainnya,
sebutkan.....

1. Ya
2. Tidak

A4.

Informasi Kadarzi apa yang ibu
dapatkan?
(Jawaban boleh lebih dari 1)

a. Untuk mewujudkan
Kadarzi harus
melaksanakan
perilaku gizi
seimbang dalam
keluarga.
1. y
b. Dengan melaksanakan
perilaku Kadarzi akan
meningkatkan status
gizi anggota keluarga.

c. Keluarga harus
mengkonsumsi makan
beraneka ragam.

d. Lainnya,
sebutkan.........



A5. BERIKAN JAWABAN PERTANYAAN BERIKUT SESUAI DENGAN PENDAPAT ANDA !


A5a. Hubungan sehari-hari untuk
keluarga yanga baik terdiri makana
pokok, lauk hewani, lauk nabati, sayur
dan buah


1. Sangat Setuju
2. Setuju
3. Tidak Setuju
4. Sangat Tidak Setuju


A5b. Semua garam baik digunakan
memasak makanan untuk keluarga

1. Sangat Setuju
2. Setuju
3. Tidak Setuju
4. Sangat Tidak Setuju





A5c. Anak balita tidak perlu diberi
vitamin A


1. Sangat Setuju
2. Setuju
3. Tidak Setuju
4. Sangat Tidak Setuju



A5d. Makanan yang bergizi adalah
makanan yang harganya mahal


1. Sangat Setuju
2. Setuju
3. Tidak Setuju
4. Sangat Tidak Setuju



A5e. Anak balita perlu mendapatkan
suplemen gizi


1. Sangat Setuju
2. Setuju
3. Tidak Setuju
4. Sangat Tidak Setuju



A5f. Anak balita tidak perlu dilakukan
penimbangan berat badan tiap bulan


1. Sangat Setuju
2. Setuju
3. Tidak Setuju
4. Sangat Tidak Setuju