KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

SASARAN PROGRAM GIZI PUSKESMAS

INSTRUMEN

PUSKESMAS
JANGKAR
A

No. Kode
Terbitan
No. Revisi
Tgl. Mulai
Berlaku
Halaman

:
:
:
:
:

DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

Nama Responden
Umur
Jenis Kelamin
Pendidikan Terakhir

:
:
:
:
:
:
:
:

Tahun
1 Laki - laki
2
1 SD Ke bawah
5
2 SLTP
6
3 S LTA
7
4 D1-D3-D4
Pekerjaan
1 PNS / TNI / Polri
4
2 Pegawai Swasta
5
3 Wiraswasta
6
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Gizi

Diisi Petugas

Perempuan
S1
S 2 Ke atas
Tidak sekolah
Pelajar / Mahasiswa
Buruh / Petani
Lainnya
ingin mengetahui pemahaman anda

tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami
setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas
perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
Program Gizi adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Usaha Peningkatan dan
Perbaikan Gizi Masyarakat dengan tujuan menanggulangi masalah dan meningkatkan status gizi
Masyarakat.
Kegiatan Program gizi antara lain :
1. Penyuluhan gizi masyarakat
2. Usaha Peningkatan Gizi Keluarga ( UPGK ), antara lain : pemantauan penimbangan di
posyandu

Pemantauan garam berzodium, Deteksi dini GAKY dengan

palpasi bumil dan Neonatus, Pemberian PMT pada Balita gizi Buruk, Pemberian PMT
pemulihan pada Bumil KEK, pendistribusi Fe pada Ibu hamil dan ibu nifas, distribusi
vit A pada balita dan Bufas )
3. Usaha Perbaikan Gizi Institusi ( UPGI ) ( pemberian obat cacing dalam rangka PMT
AS )

4. Sistem Kewaspadan Pangan dan Gizi ( SKPG ) antara lain pemantauan status gizi
balita posyandu, pemantauan konsumsi gizi, pemantauan tinggi badan anak baru
masuk sekolah
( PSG AS ), pendataan kadarzi.
5. Pelayanan konseling gizi dan klinik gizi.
B. DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama
:
NIP / Data Lain
:
C. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Program Gizi tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini
1. Apakah anda tahu tentang TPG ( Taman Pemulihan Gizi )?
a. Tahu
b. Tidak tahu

2. Apakah menurut anda TPG itu bermanfaat?

a. Sangat bermanfaat
b. Kurang bermanfaat
c. Tidak bermanfaat

3. Tujuan utama anda dating ke TPG adalah?

a. Mendapatkan makanan ( PMT )
b. Mendapat penyuluhan
c. Mengajak anak bermain

4. Apakah anada tahu tentang KP ASI ( kelompok pendukung ASI )?

a. Tahu

b. Tidak tahu

5. Apakah KP ASI menurut anda bermanfaat?

a. Sangat bermanfaat
b. Kurang bermanfaat
c. Tidak bermanfaat

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik
dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.