KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN SASARAN

PROGRAM PROMOSI KESEHATAN

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
Terakhir
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Promosi Kesehatan ingin mengetahui
pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat
program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak
/ Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.

Program Promosi Kesehatan adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Usaha
Peningkatan dan Pembinaan Kesehatan Masyarakat dengan tujuan menciptakan kemandirian
Masyarakat di Bidang Kesehatan.
Kegiatan Promosi Kesehatan antara lain :
1. Pembinaan Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat / UKBM
( contoh UKBM : Posyandu, Pengobatan Tradisional / Batra, PosKestren )
2. Pendataan UKBM misal : pendataan batra, strata posyandu, industri rumah tangga )
3. Penyuluhan Kesehatan ( misal: di Posyandu, Sekolah, pertemuan Kader, lansia )
4. Pendataan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat/PHBS ( Rumah Tangga, Institusi Pendidikan )
5. Penyebaran Informasi Kesehatan ( missal : Brosur, Poster, Leaflet )
6. Pemeriksaan Kesehatan Anak Sekolah / UKS
7. Pembinaan dan Pengembangan Desa Siaga
8. Pelayanan Perkesmas
9. Pemeriksaan Kesehatan Haji
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP / Data Lain :
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Program Promkes tersebut di atas, mohon dijawab beberapa
pertanyaan di bawah ini

1 Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program promosi kesehatan?

a. Sudah b. Belum
2. Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja yang belum
optimal pelaksanaannnya
a. UKBM d. Desa Siaga
b. PHBS e. Perkesmas
c. UKS f. Kesehatan Haji
3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik ( berhasil )?
Dan berikan alasannya?

4. Dari berbagai kegiatan program promkes tadi, apakah sudah sesuai dengan
kebutuhan anda tentang informasi kesehatan?
a. Sudah b. Belum

5. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan
apa yang anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan
anda tentang kesehatan?

6. Sebutkan kritik dan saran anda tentang program ini

Kritik :

Saran :

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik
dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.
 KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN SASARAN
PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
Terakhir
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Kesehatan lingkungan ingin mengetahui
pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat
program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak
/ Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
Program Kesehatan lingkungan adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada
Pembinaan kesehatan masyarakat agar masyarakat mengerti dan mau menjaga kesehatan dirinya
dan lingkungan, sehingga masyarakat tidak mudah terkena penyakit dan tidak terjadi penyebaran
penyakit menular yang di akibatkan dari atau berbasis lingkungan
Kegiatan Kesehatan lingkungan antara lain :
1. Penyuluhan kesehatan lingkungan
2. Melaksanakan program klinik sanitasi
3. Pembinaan penyehatan lingkungan dan pemukiman
4. Pengawasan sarana air minum dan air bersih, jamban keluarga, sarana pembuangan
sampah dan air limbah ( SPAL )
5. Pengawasan tempat – tempat umum
6. Pengawasan tempat pengelolaan makanan dan minuman
7. Pengawasan industri
8. Pengawasan tempat pengelolaan Pestisida

B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :
NIP / Data Lain :
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN KESLING
Dari Uraian singkat Program Kesling tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di
bawah ini
1. Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program Kesling?
a. Sudah b. Belum
2. Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja yang belum
optimal pelaksanaannya?
a. Penyuluhan Kesehatan Lingkungan

b. Melaksanakan Program Klinik Sanitasi

c. Pembinaan Penyehatan Lingkungan Dan Pemukiman

d. Pengawasan Sarana Air Minum Dan Air Bersih, Jamban Keluarga, Sarana
Pembuangan Sampah Dan Air Limbah (SPAL)

e. Pengawasan Tempat-Tempat Umum

f. Pengawasan Tempat Pengelolaan Makanan Dan Minuman

g. Pengawasan Industri

h. Pengawasan Tempat Pengelolaan Pestisida

3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik ( berhasil )?
a. Penyuluhan Kesehatan Lingkungan

b. Melaksanakan Program Klinik Sanitasi

c. Pembinaan Penyehatan Lingkungan Dan Pemukiman

d. Pengawasan Sarana Air Minum Dan Air Bersih, Jamban Keluarga, Sarana
Pembuangan Sampah Dan Air Limbah (SPAL)

e. Pengawasan Tempat-Tempat Umum

f. Pengawasan Tempat Pengelolaan Makanan Dan Minuman

g. Pengawasan Industri

h. Pengawasan Tempat Pengelolaan Pestisida

4. Dari berbagai kegiatan program kesling tadi, apakah sudah sesuai dengan kebutuhan anda
tentang informasi kesehatan?
a. Sudah b. Belum

5. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan apa yang
anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan anda tentang kesehatan?

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik
dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.
 KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN SASARAN
PROGRAM GIZI

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
Terakhir
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Gizi ingin mengetahui pemahaman anda tentang
program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu
daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan
kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
Program Gizi adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Usaha Peningkatan dan
Perbaikan Gizi Masyarakat dengan tujuan menanggulangi masalah dan meningkatkan status gizi
Masyarakat.
Kegiatan Program gizi antara lain :
1. Penyuluhan gizi masyarakat
2. Usaha Peningkatan Gizi Keluarga ( UPGK ), antara lain : pemantauan penimbangan di
posyandu, Pemantauan garam berzodium, Deteksi dini GAKY dengan palpasi bumil
dan Neonatus, Pemberian PMT pada Balita gizi Buruk, Pemberian PMT pemulihan
pada Bumil KEK, pendistribusi Fe pada Ibu hamil dan ibu nifas, distribusi vit A pada
balita dan Bufas )
3. Usaha Perbaikan Gizi Institusi ( UPGI ) ( pemberian obat cacing dalam rangka PMT –
AS )
4. Sistem Kewaspadan Pangan dan Gizi ( SKPG ) antara lain pemantauan status gizi
balita posyandu, pemantauan konsumsi gizi, pemantauan tinggi badan anak baru
masuk sekolah ( PSG – AS ), pendataan kadarzi.
5. Pelayanan konseling gizi dan klinik gizi.
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP / Data Lain :
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Program Gizi tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah
ini
1 Informasi Tentang Prosedur Pelayanan
1. Bagaimana proses pelayanan di klinik gizi / poli gizi yang anda inginkan ?
a. Tidak Mudah
b. Mudah
c. Sangat Mudah

2. Berapa lama waktu pelayanan klinik gizi yang anda harapkan ?

a. Cepat ( Kurang dari 10 Menit )
b. Sedang ( Antara 10 – 15 Menit )
c. Lama ( Lebih dari 15 Menit )

II Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

3. Apa yang anda harapkan dari sikap Petugas klinik gizi ?

a. Tidak Ramah
b. Kurang Ramah
c. Cukup Ramah
4. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan klinik
gizi ?

a. Tidak tepat waktu

b. Kadang – kadang tepat waktu
c. Tepat waktu
III Informasi Tentang Kemampuan dan Ketrampilan Petugas Pelayanan
5. Apakah yang anda harapkan dari ketrampilan petugas klinik gizi ?

a. Tidak trampil
b. Kurang trampil
c. Trampil
IV Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan
6. Apakah yang anda harapkan dari informasi yang diberikan petugas klinik gizi
?

a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas

7. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan di klinik
gizi ?
a. Tidak mudah dipahami
b. Kurang mudah dipahami
c. Mudah dipahami
V Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan
8. Menurut anda, apakah perlu melakukan konsultasi gizi di klinik gizi ?

a. Tidak perlu
b. Kurang perlu
c. Sangat perlu
 9. Bagaimana pelayanan klinik gizi yang anda inginkan?
a. Tidak memuaskan
b. Kurang memuaskan
c. Memuaskan
10. Apa Yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pelayanan di klinik gizi ?
a. Tidak lengkap
b. Kurang lengkap
c. Lengkap
11. Bagaimana tempat pelayanan klinik gizi yang anda harapkan ?
a. Tidak nyaman
b. Kurang nyaman
c. Nyaman
12. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil konsultasi di klinik gizi ?
a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik
dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.
 KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN SASARAN
KESEHATAN IBU DAN ANAK / KB

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki – laki 2 Perempuan

Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
Terakhir : 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program KIA, KB dan Kesehatan reproduksi remaja
ingin mengetahui harapan anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca
uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai
pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak
terima kasih.
Program Pelayanan KIA, KB dan kesehatan reproduksi remaja adalah Program Kesehatan yang
menitik beratkan pada pemberian pelayanan kesehatan pada Kesehatan Ibu, Kesehatan anak,
Kesehatan Reproduksi Remaja dan pelayanan KB.
Kegiatan Pelayanan KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja antara lain :
1. Pemeriksaan Kesehatan Ibu
2. Pemeriksaan kesehatan bayi/anak
3. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Remaja
4. Pelayanan KB

B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :
NIP / Data Lain :
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Program KIA, KB tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di
bawah ini
1 Informasi Tentang Prosedur Pelayanan
1. Bagaimana proses pelayanan kesehatan yang ada di ruang KIA, dan KB?
a. Tidak Mudah
b. Mudah
c. Sangat Mudah
2. Berapa lama waktu pelayanan yang anda harapkan ?
a. Cepat ( Kurang dari 10 Menit )
b. Sedang ( Antara 10 – 15 Menit )
c. Lama ( Lebih dari 15 Menit- 20 Menit )

Pelayanan apa yang anda dâpatkan hảri ini.............................

II Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan
3. Apa yang anda harapkan dari sikap Petugas ?

a. Tidak Ramah
b. Kurang Ramah
c. Cukup Ramah

4. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan ?

a. Tidak tepat waktu

b. Kadang – kadang tepat waktu
c. Tepat waktu

Sebenarnya berapa lama waktu yang anda inginkan.......................................

III Informasi Tentang Kemampuan dan Ketrampilan Petugas Pelayanan

5. Apakah yang anda harapkan dari ketrampilan petugas dalam memberikan
pelayanan ?

a. Tidak trampil
b. Kurang trampil
c. Trampil

Sebutkan petugas yang melayani anda hari ini?.................................................

IV Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

6. Apakah yang anda harapkan dari informasi yan diberikan petugas?

a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas
7. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan ?

a. Tidak mudah dipahami

b. Kurang mudah dipahami
c. Mudah dipahami
V Informasi Tentang Kepuasan Pelayanan Kesehatan
8. Alasan anda datang ke pelayanan KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi
Remaja ?

9. Apa yang anda harapkan dari pemeriksaan dan pengobatan terhadap KIA,KB
dan Kesehatan Reproduksi Remaja?
a. Tidak tepat
b. Kurang tapat
c. Tepat

Pelayanan apa yang anda dâpatkan hảri ini.............................

 10. Apa yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pemeriksaan kesehatan ?
a. Tidak lengkap
b. Kurang lengkap
c. Lengkap

11.Bagaimana tempat pelayanan pemeriksaan yang anda harapkan?

a. Tidak nyaman
b. Kurang nyaman
c. Nyaman
12. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil pemeriksaan yang dilakukan petugas?
a. Tidak jelas

b. Kurang jelas
c. Jelas

partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan saran akan
kami usahakan
 KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN SASARAN
PROGRAM PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR ( KESEHATAN JIWA,
KESEHATAN MATA, IVA, IMS, TB, KESEHATAN GIGI DAN MULUT, IMUNISASI,
LABORATORIUM, PELAYANAN TINDAKAN MEDIS )

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
Terakhir
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Pemberantasan Penyakit Menular ingin
mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca
uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai
pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak
terima kasih.
Program Pemberantasan Penyakit Menular adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan
pada Usaha Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit menular dengan tujuan mencegah semakin
meluasnya penularan penyakit.
Kegiatan Pemberantasan Penyakit Menular antara lain :
1. Imunisasi
2. Pemeriksaan IVA
3. Pengobatan penyakit Tubercolusis dan Kusta
4. Surveilence endemic / wabah penyakit
5. Pemeriksaan IMS
6. Pemeriksaan Gigi dan Mulut
7. Pemeriksaan Kesehatan Mata
8. Pemeriksaan Kesehatan Jiwa
9. Pelayanan tindakan medis
10. Pemeriksaan Laboratorium
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP / Data Lain :
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Program Pemberantasan Penyakit, pemeriksaan gigi dan mulut, pemeriksaan
lab, dan pelayanan tindakan medis tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di
bawah ini
1 Informasi Tentang Prosedur Pelayanan
1 Bagaimana proses pelayanan Program tersebut yang anda inginkan ?
a. Tidak Mudah
b. Mudah
c. Sangat Mudah

2. Berapa lama waktu pelayanan Program tersebut yang anda harapkan ?

a. Cepat ( Kurang dari 10 Menit )
b. Sedang ( Antara 10 – 15 Menit )
c. Lama ( Lebih dari 15 Menit )

II Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

3. Apa yang anda harapkan dari sikap petugas terkait layanan program tersebut?
a. Tidak Ramah
b. Kurang Ramah
c. Cukup Ramah

4. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan tersebut ?
a. Tidak tepat waktu
b. Kadang – kadang tepat waktu
c. Tepat waktu

III Informasi Tentang Kemampuan dan Ketrampilan Petugas Pelayanan

5. Apakah yang anda harapkan dari ketrampilan petugas pelayanan tersebut ?

a. Tidak trampil
b. Kurang trampil
c. Trampil

IV Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

6. Apakah yang anda harapkan dari informasi yang diberikan petugas Pelayanan
tersebut ?

a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas

7. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan tersebut ?

a. Tidak mudah dipahami

b. Kurang mudah dipahami
c. Mudah dipahami
V Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan
8. Menurut anda, apakah perlu melakukan Pemeriksaan kesehatan?

a. Tidak perlu
b. Kurang perlu
c. Sangat perlu

9. Bagaimana pelayanan terhadap program tersebut yang anda inginkan?

a. Tidak memuaskan
b. Kurang memuaskan
c. Memuaskan
10. Apa Yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pelayanan kesehatan?
a. Tidak lengkap
b. Kurang lengkap
c. Lengkap

11. Bagaimana tempat pelayanan program tersebut yang anda harapkan ?

a. Tidak nyaman
b. Kurang nyaman
c. Nyaman
12. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil pemeriksaan yang dilakukan petugas?
a. Tidak nyaman
b. Kurang nyaman
c. Nyaman

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik
dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.