KUESIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT/SASARAN

TERHADAP PELAYANAN UKM PENGEMBANGAN PUSKESMAS PULAU KODINGARENG

A Data Masyarakat ( Responden ) Di isi Petugas

Nama Responden :

Umur : Tahun

Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan

PendidikanTerakhir : 1 SD Ke bawah 5 S1

: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas

: 3 SLTA 7 Tidak sekolah

: 4 D1-D3-D4 8

Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa

2 Pegawai Swasta 5 Nelayan

3 Wiraswasta 6 Lainnya

B Data Pencacah / Pengumpul Data

Nama :

NIP / Data Lain :

C Pendapat Responden Tentang Pelayanan Pengembangan

Kegiatan Program Pengembangan

1 Pendataan Sasara Terpadu Kesehatan Kerja

2 Pembinaan dan Pemantauan Kesehatan Kerja di POS UKK
3 Sosialisasi, Orientasi Kesehatan Kerja
4 Penyuluhan, Pembinaan dan Pemantauan Kesehatan Tardisional
5 Pembinaan Optik, Toko Obat dan Apotik
6 Pemeriksaan Kebugaran
7 Sosialisasi, Orientasi Kesehatan Olah Raga
8 Sosialisasi Kesehatan Mata di Sekolah dan Masyarakat
9 Skreening Kesehatan Mata di Sekolah dan Masyarakat
10 Penyuluhan Kesehatan Gigi dan Mulut di Masyarakat
11 Deteksi Dini Kesehatan Gigi di Sekolah
12 Pelaksanaan Sikat Gigi Massal di SD
Dari Uraian singkat Upaya Pengembangan tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah
ini

1. Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program Pengembangan?

a. Sudah b. Belum

2. Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja yang belum optimal
pelaksanaannya?

3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik (berhasil )?

4. Dari berbagai kegiatan program Pengembangan di atas apakah sudah sesuai dengan kebutuhan
anda tentang informasi kesehatan?

a. Sudah b. Belum
1.
5. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan apa yang and a
butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan anda tentang kesehatan?

D. Informasi Tentang Prosedur Pelayanan

1. Bagaimana proses pelayanan di Pengembangan yang anda inginkan ?

a.Tidak Mudah

b.Mudah

c.Sangat Mudah

2. Berapa lama waktu pelayanan Pengembangan yang anda harapkan ?

1. Cepat ( Kurangdari 10 Menit )

2. Sedang ( Antara 10 – 15 Menit )

3. Lama ( Lebih dari 15 Menit )

E. Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

3. Bagaimana sikap Petugas Pengembangan dalam pemberian pelayanan?

a. Tidak Ramah

b. Kurang Ramah

c. Cukup Ramah

4. Bagaimana kedisiplinan waktu Petugas Pengembangan dalam pemberian

pelayanan?

a. Tidak tepat waktu

b. Kadang – kadang tepat waktu

 c. Tepatwaktu

F. Informasi Tentang Kemampuan dan Ketrampilan Petugas Pelayanan

5. Bagaiman ketrampilan Petugas Pengembangan dalam pemberian pelayanan?

1. Tidak trampil

2. Kurang trampil

3. Trampil

G. Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

6. Bagaimana informasi yang diberikan petugas Pengembangan ?

a. Tidak jelas

b. Kurang jelas

c. Jelas

7. Bagaimana bahasa Petugas Pengembangan dalam pemberian pelayanan?

a. Tidak mudah dipahami

b. Kurang mudah dipahami

c. Mudah dipahami

H. Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan

8. Menurut anda, apakah perlu melakukan konsultasi Pengembangan di

Pengembangan ?

a. Tidak perlu

b. Kurang perlu

c. Sangat perlu

9. Menurut anda bagaimana pelayanan Pengembangan?

a. Tidak memuaskan

b. Kurang memuaskan

c. Memuaskan

10. Bagaimana tempat pelayanan Pengembangan yang anda harapkan ?

a. Tidak nyaman

b. Kurang nyaman

c. Nyaman

11. Menurut anda bagaimana tentang kejelasan hasil konsultasi di Pengembangan ?

a. Tidak jelas

b. Kurang jelas

c. Jelas

Terima kasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan saran
akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.