FORMULIR INSPEKSI SANITASI

PEDAGANG MAKANAN JAJANAN K5

NAMA PEMILIK MAKANAN JAJANAN : _________________________________________

ALAMAT / LOKASI : _________________________________________

JUMLAH PENJAMAH MAKANAN : _________________________________________

PETUGAS PEMERIKSA / TANGGAL : _________________________________________

NO VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI YA TDK

1 2 4 5 6 7
1 LOKASI a. Tidak berada pada arah angin dan sumber
pencemaran debu, asap, bau dan cemaran
lainnya
b. Berada pada jarak < 100 m dari sumber
pencemaran debu, asa, bau dan cemaran
lainnya
c. Ada fasilitas sanitasi (PAB, jamban, tempat
sampah) yang memenuhi syarat
2 SARANA a. Bersih dan terawat
PENJAJA b. Terhindar dari debu / cemaran lainnya
c. Konstruksi kuat, rapat serangga
3 PERALATAN a. Bersih
b. Tidak cacat dan tidak mengandung bahan
kimia
c. Penyimpanan aman, tertutup dan terawat baik
4. AIR a. Memenuhi syarat air bersih
b. Air untuk minum dan membuat es sudah
masak
c. Penyimpanan air aman dan bersih
5. MAKANAN a. Bahan makanan bermutu baik, bersih dan
tidak rusak
b. Bahan makanan kemasan terdaftar dan tidak
kadaluwarsa
c. Penyimpanan makanan terpisah dengan bahan
lain yang bisa mencemari dan terawat bersih
d. Penyimpanan makanan yang mudah busuk
harus sesuai dengan suhu yang tepat
6. PENGANGKUTAN a. Alat angkut bersih danterlindung dari
pencemaran
b. Makanan yang diangkut tertutup dalam wadah
bersih
c. Makanan dan bahan makanan lainnya tidak
tercampur dengan bahan lain
7 PENYAJIAN a. Pembungkus makanan dan wadah makanan
bersih
b. Makanan jadi, kue, atau buah yang telah
dikupas dalam keadaan terbungkus/tertutup
dan bersih
8 PENJAMAH a. Berbadan sehat, tidak luka atau bisul
b. Penampilan bersih, kuku pendek
c. Berperilaku sehat / baik
d. Memakai alat proteksi diri ( tutup kepala, ,
celemek, dll
e. Menggunakan alat/perlengkapan mengambil
makanan atau dengan alas/sarung tangan

SKOR = JAWABAN YA : JUMLAH ITEM X 100 %

SKOR =

Makassar,

Mengetahui, Petugas Pemeriksa

Pemilik/Penanggung jawab

( ) E r n I, Amkl

Nip. 19810707201412 2 002

Ket:

 Dikatakan memenuhi syarat jika 80 % jawaban YA