PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMKITAL Dr RAMELAN SURABAYA

FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI GIZI
TANGGAL :
NO TINDAKAN INDIKATOR YA TDK NA
1 Kebersihan peralatan a. Pencucian alat secara manual
makanan dan b. Pencucian alat secara Automatic
minuman Washer
c. Sebelum digunakan dalam kondisi
bersih
d. Tahan karat dan tdk mengandung
bahan beracun
e. Utuh dan tidak retak
f. Dicuci dgn disenfektan atau
dikeringkan dg sinar matahari
/pemanas buatan dan tidak di
bersihkan dg kain
2 Bahan makanan dan a. Kondisi bahan makanan dan makanan jadi
makanan jadi secara fisik memenuhi syarat
b. Kondisi bahan makanan dan makanan jadi
scr bakteriologis memenuhi syarat
3 Cara penyimpanan Pengaturan :
makanan ( Sanitasi a. Barang yang disimpan mudah diambil
Gudang ) dan mudah penyimpanan
b. Ada rotasi penyimpanan teratur barang
lama dan barang baru first in first out
Keamanan dan kebersihan gudang
a. Bebas serangga( kecoa, semut, tikus)
b. Tinggi rak dari permukaan lantai min.
30cm
c. Jarak antara penyimpanan barang
paling atas dengan langit2 minimal
4 Cara pengolaan Tempat pengelolaan
makanan a. Air memenuhi syarat air minum, tdk
terkontaminasi
b. Pembuangan air kotor lancer
c. Tempat sampah tertutup
d. Rapat serangga dan tikus
Tenaga pengolah
a. Kebersihan perorangan baik selalu
mencuci tangan sebelum menjamah
makanan
b. Memakai tutup kepala,masker,
memakai celemek
c. Berkuku pendek, tdk memakai
perhiasan
NO TINDAKAN INDIKATOR YA TDK NA
tangan,
d. Menjamah makanan dengan
menggunakan alat ( penjepit, garpu,
sarung tangan plastic )
Proses pengelolaan :
a. Cara pengelolaan yang bersih
b. Bahan makanan yang akan di olah
harus sesuai jenis spesifik
c. Tempat persiapan, meja peracikan
bebas kecoa, semut, tikus dan kucing
d. Peralatan pengolahan tidak
dicampuradukan cara penggunaanya
5 Kebersihan dapur a. Lantai bersih dari debu dan sampah
b. Permukaan lingkungan bersih/tidak
berdebu
c. Tidak ada sarang laba2 kecoa, tikus dan
lalat
d. Lantai kering dan tidak licin
e. Lantai dapur sebelum dan sesudah
kegiatan dibersihkan dengan antiseptic
f. Dilengkapi dengan sungkup dan
cerobong asap
g. Pencayahaan > 200lux

6 Cara pengakutan a. Alat pengangkutan makanan/kereta

makanan makanan harus bersih dan tertutup
b. Makanan senantiasa dalam keadaan
tertutup
c. Tidak menyajikan makanan jadi yang
sudah menginap
7 Penyimpanan dingin a. Sesuai bahan makanan
b. Sesuai dengan suhunya :
1. Makanan yang mudah membusuk
disimpan pada suhu > 56,5⁰C atau
<4⁰
2. Makanan yang akan disajikan > 6
jam disimpan pada suhu -5P⁰ C s/d
-1⁰C.
c. Isi lemari pendingin tidak penuh sesak
dan tidak sering buka tutup
d. Ada form pemantauan suhu
e. Diisi secara rutin
8 Cara penyajian a. Kebersihan alat dan tempat dilokasi
makanan penyajian baik
b. Higiene perorangan baik
c. Teknik penyajian baik, makanan ditutup
wrap

Skoring Nilai Kepatuhan : P J GIZI IPCN

Jumlah Ya X 100% =
Jumlah Ya + Tidak …………………. ……………....