AUDIT PPI GIZI

RUMAH SAKIT UMUM AGHISNA MEDIKA SIDAREJA

hari / tgl :

NO JENIS MONITORING INDIKATOR Ya Tidak KET

1 Kebersihan Dapur 1. Lantai tidak licin

2. Permukaan tidak kotor
3. Tidak ada lawa-lawa
4. Tempat sampah tertutup dan dioperasikan dengan pedal
5. Wastafel cuci tangan selalu bersih dan bebas dari peralatan
6. Rak penyimpanan bersih
7. Kain lap bersih
8. Ada jadwal pembersihan ruangan gizi

2 Cara Penyimpanan 1. Pengaturan Penyimpanan :

Makanan
(Sanitasi Gudang) a. Barang yang disimpan mudah diambil
b. Ada rotasi penyimpanan FIFO dan FEFO
c. Ada kartu stok / bin card disetiap barang
d. Penyimpanan barang rapi dan sesuai jenisnya 2. Keamanan dan
kebersihan gudang :
a. Bebas binatang (serangga, kecoa, tikus)
b. Tinggi rak dari permukaan lantai ± 30 cm
c. Jarak antara penyimpanan barang paling atas dengan langit-langit ± 60cm

d. Jarak penyimpanan barang dengan dinding ± 15 cm

e. Suhu ruangan gudang kering 200C-250C
f. Suhu ruangan gudang basah 250C-280C

3 Fasilitas 1. Fasilitas kebersihan tangan

2. APD masker, tutup kepala, safety shoes , apron/celemek, sarung
tangan plastik
3. Poster kebersihan tangan
4. Staf mengerti 6 langkah cuci tangan
 4 Cara Pengolahan 1. Tempat pengolahan :
Makanan
a. Air tidak terkontaminasi
b. Pembuangan air kotor lancar
c. Bebas serangga dan tikus
d. Tempat penyimpanan bahan makanan tertutup dan bersih
e. Penyimpanan alat tertata rapi 2. Tenaga Pengolah :
a. Penampilan bersih
b. Selalu mencuci tangan sebelum menjamah makanan
c. Memakai APD (tutupkepala, masker, celemek, sarung tangan
plastik
/penjepit) saat menjamah makanan
d. Berkuku pendek, tidak berkutex
e. Tidak memakai perhiasan ditangan
f. Bila mencicip makanan menggunakan 2 sendok 3. Proses
pengolahan :
a. Cara pengolahan makanan bersih
b. Tempat persiapan meja peracikan bersih
c. Peralatan pengolahan tidak di campur adukan cara penggunaannya :

1) Talenan
2) Pisau
5 Pengangkutan Makanan 1. Alat pengangkutan makanan bersih
2. Suhu troli food warmer sesuai standar (630C-680C) 3.
Makanan dibawa dalam kondisi tertutup
4. Ada ceklist pembersihan troli harian dan mingguan
6 Penyimpanan Dingin 1. Sesuai dengan bahan makanan
2. Suhu sesuai standar freezer -50C s/d -150C
3. Suhu sesuai standar f chiller 80C s/d 100C
4. Isi chiller/freezer tidak penuh, rapi, dan tidak sering buka tutup
5. Ada form pengontrol suhu dan kebersihan
6. Formulir diisi secara rutin
7 Cara Penyajian Makanan 1. Kebersihan alat penyajian baik
2. Penampilan petugas bersih
3. Tehnik pelayanan ramah, sopan, menghormati
4. Tehnik penyajian baik makanan diwrap
NB : Beri tanda Ceklist pada kolom yang sesuai : Y (ya) - T (tidak)

Kategori
- Baik > atau = 85 % (Patuh )
- Intermediate = 76-84% ( Kepatuhan sedang )
- Minimal < atau = 75% ( tidak patuh )

Skoring Formula
- Kriteria ditandai dengan ya & tidak
- Nilai Kepatuhan jumlah total ya dibagi jumlah total ya & tidak x 100%

PPIRS/048/MPG/16/Rev.1

IPCLN/IPCL IPCN

…………………………… Indri Widiastuti,Amd.Kep