Surat Pernyataan Perbaikan Data Surat Tanda Registrasi (STR)

Yth. Ketua Konsil Masing-Masing Tenaga Kesehatan

Jln. Hang Jebat 3, Blok F3, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan
DKI Jakarta

Yang bertandatangan di bawah ini

nama : NI WAYAN SARI KARTIKA
NIK : 1802116706760002
tempat, Tanggal Lahir : QURNIA MATARAM
profesi : TEKNISI SANITARIAN MADYA
nomor STR : 101252117-1342159

dengan ini menyatakan bahwa terdapat kesalahan dan selanjutnya membutuhkan perbaikan pada
STR saya dengan keterangan sebagai berikut:
Data Salah Benar
Nama Wayan Sari KArtika NI WAYAN SARI KARTIKA
Tempat Lahir Burnia Mataram QURNIA MATARAM
dst.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan apabila selanjutnya masih terdapat kesalahan
data, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya. Atas perhatian dan kerja sama Bapak/ Ibu,
diucapkan terima kasih.
Yang membuat pernyataan,

TTD

( NI WAYAN SARI KARTIKA )