SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : I PUTU MANA NITIA
Alamat : KOMPLEK PU SAPTA TARUNA III. NO 142. RT 03 RW 034
No. Identitas/ KTP : 3275052007920016
Asal Universitas : Universitas TARUMANAGARA
No. Berkas STR : 555020
Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : ADITYA ILHAM PRASETYO
Alamat : Mess A3/2 PT Satya Raya Keramindo Indah. JL. raya serang KM 25 Balaraja-
Tangerang
No Identitas : 3603011804910005
Asal Universitas : Universitas TARUMANAGARA
Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

Pihak PERTAMA memberi kuasa penuh kepada Pihak KEDUA, untuk mewakili pihak pertama dalam
proses pengurusan dan pengambilan Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter Internship dengan No. STR
31.1.1.100.1.18.199741 di Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) dengan alamat Jl. Teuku Cik Ditiro No. 6,
Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat, Telp: 021-31923199, Fax: 021-31933186. Demikian Surat Kuasa
ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

BEKASI,

Yang menerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai 6000

ADITYA ILHAM PRASETYO I PUTU MANA NITIA