SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Rita Tri Cahyaningsih
Tempat / Tanggal Lahir : Jayapura, 28 Januari 1988
NIK : 3175056801880002
Pekerjaan : Dokter
Alamat : Jl. Kamboja Rt 007 Rw 002 Cijantung Pasar Rebo, Jakarta Timur

Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada :
Nama : dr Winda Ayu Setiyaningtyas
Tempat / Tanggal Lahir : Manado, 14 Juni 1988
NIK : 3275095406880007
Pekerjaan : Dokter
Alamat : Jl. Raya Kodau No 18 Rt 002 Rw 013 Jatimakmur, Pondok Gede,
Kota Bekasi

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

Untuk mengambil Paspor atas nama dr. Rita Tri Cahyaningsiih serta menandatangani semua dokumen
yang berkaitan dengan pengambilan paspor di Kantor Imigrasi Kelas I Non TPI Khusus Jakarta
Selatan.
Segala akibat dan hal-hal yang diakibatkan oleh pelimpahan wewenang ini menjadi tanggung jawab
saya sepenuhnya sebagai pemberi kuasa.
Demikian surat kuasa ini saya perbuat dengan sebenar – benarnya, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta tanpa adanya unsur paksaan dari siapapun, untuk bisa dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, 8 Agustus 2023

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

(dr. Rita Tri Cahyaningsih) (dr. Winda Ayu Setiyaningtyas)