LAZNAS UKM

Jl . Multi Karya No.23 Utan Kayu Utara, Jakarta Timur

Tlp.+6221-38835014/HP. +6281514729888
email.laznasukm@gmail.com Pic. HJ.Nurlia.S.E

SURAT PERNYATAAN PENGURUS LAZNAS UKM

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
No.NPWP :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat Kantor : Jalan . Multi Karya No.23 Utan Kayu Utara, Jakarta Timur
Telpn/HP :

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh pengurus dan pegawai tidak merangkap sebagai
pengurus dan pegawai BAZNAS dan LAZ lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan yang sebenar-benarnya tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun. Apabila saya nanti melanggar ataupun pernyataan ini tidak
benar saya siap dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku. Dengan ini pun saya sudah siap
dengan segala konsekuensi dari surat pernyataan yang saya buat ini.

Jakarta, 25 Agustus 2023

Hormat saya,

Hj.ANDI SALMIAH HARIANTO

KETUA LAZNAS UKM
 LAZNAS UKM
Jl . Multi Karya No.23 Utan Kayu Utara, Jakarta Timur
Tlp.+6221-38835014/HP. +6281514729888
email.laznasukm@gmail.com Pic. HJ.Nurlia.S.E

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Hj.ANDI SALMIA HARIANTO
NIK : 3175015205205750009
No.NPWP : 02.505.174.9-022.000
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Alamat : Jalan . Multi Karya No.23 Utan Kayu Utara, Jakarta Timur
Telpn/HP : +6281271557888
Dengan ini menyatakan bahwa LAZNAS UKM menyanggupi menghimpun zakat, infak,
sedekah (ZIS), dan dana sosial keagamaan lainnya (DSKL) minimal 50 milyar/tahun untuk
skala nasional.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan yang sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan
dari pihak manapun. Apabila saya nanti melanggar ataupun pernyataan ini tidak benar saya
siap dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku. Dengan ini pun saya sudah siap dengan
segala konsekuensi dari surat pernyataan yang saya buat ini.

Jakarta, 24 Agustus 2023

Hormat saya,
LAZNAS UKM

Hj.ANDI SALMIA HARIANTO Hj NURLIA S.E

KETUA LAZNAS UKM SEKERTARIS
 LAZNAS UKM
Jl . Multi Karya No.23 Utan Kayu Utara, Jakarta Timur
Tlp.+6221-38835014/HP. +6281514729888
email.laznasukm@gmail.com Pic. HJ.Nurlia.S.E

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN DAN KOORDINASI KE PEMERINTAH

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Hj.ANDI SALMIA HARIANTO
NIK : 3175015205205750009
No.NPWP : 02.505.174.9-022.000
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Alamat : Jalan . Multi Karya No.23 Utan Kayu Utara, Jakarta Timur
Telpn/HP : +6281271557888

Dengan ini menyatakan bahwa LAZNAS UKM siap berkoordinasi dengan pemerintah daerah
dan BAZNAS Provinsi dalam hal membuka perwakilan LAZ bersekala nasional; kesediaan
berkoordinasi dengan Pemerintah Daerah dan BAZNAS Kabupaten/Kota dalam hal membuka
perwakilan LAZ bersekala Provinsi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan yang sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan
dari pihak manapun. Apabila saya nanti melanggar ataupun pernyataan ini tidak benar saya
siap dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku. Dengan ini pun saya sudah siap dengan
segala konsekuensi dari surat pernyataan yang saya buat ini.

Jakarta, 24 Agustus 2023

Hormat saya,
LAZNAS UKM

Hj.ANDI SALMIA Hj.NURLIA.S.E.

KETUA LAZNAS UKM SEKERTARIS
 LAZNAS UKM
Jl . Multi Karya No.23 Utan Kayu Utara, Jakarta Timur
Tlp.+6221-38835014/HP. +6281514729888
email.laznasukm@gmail.com Pic. HJ.Nurlia.S.E

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERAFILIASI DENGAN PARTAI POLITIK

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : Hj.ANDI SALMIA HARIANTO

NIK : 3175015205205750009
No.NPWP : 02.505.174.9-022.000
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Alamat Kantor : Jalan . Multi Karya No.23 Utan Kayu Utara, Jakarta Timur
Telpn/HP : +6281271557888

Dengan ini menyatakan bahwa LAZNAS UKM tidak akan terafiliasi dengan Partai Politik
manapun
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan yang sebenar-benarnya tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun. Apabila saya nanti melanggar ataupun pernyataan ini tidak
benar saya siap dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku. Dengan ini pun saya sudah siap
dengan segala konsekuensi dari surat pernyataan yang saya buat ini.
Jakarta, 24 Agustus 2023
Hormat saya,
LAZNAS UKM

Hj.ANDI SALMIA HARIANTO Hj.NURLIA.S.E.

KETUA LAZNAS UKM SEKERTARIS