KLINIK PRATAMA SANTA MARIA TUGUMULYO

(KLINIK CHARITAS SANTA MARIA)

Jl. Jendral Sudirman, Desa G1 Mataram, Kec Tugumulyo
Kab Musi Rawas Sumatera Selatan - 31662
Telp. 0733-371035, 0821-8037-2322 Email : kliniksantamaria2022@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

Nomor : …./KPRJ-SM/IX/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Kurniati Dameria
Jabatan : Kepala Klinik
Nama Fasilitas Kesehatan : Klinik Pratama Santa Maria
Alamat : Desa G1 Mataram, Tugumulyo, Musirawas
No HP : 0823-1712-8206
e-mail : kurniatidameria@gmail.com

Selaku atasan langsung dari :

Nama : dr. Syahrizon Thomas
Tempat Tanggal lahir : 08 Janauri 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Lulusan/tahun lulusan : Universitas Muhammadiyah Semarang / 2018
No HP : 0821-3519-6353
E-mail : syahrizonthomas.dr@gmail.com
No STR : 3311100222205118
Masa Berlaku STR : 08 Januari 2028

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan memenuhi syarat untuk bekerja di Klinik
Pratama Santa Maria dan menyetujui yang bersangkutan untuk bekerja di Klinik Pratama Santa
Maria yang beralamat di Desa G1 Mataram, Tugumulyo, Musirawas.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan
Surat Ijin Praktek dokter.

Tugumulyo, 04 Januari 2023

Klinik Pratama Santa Maria

Dr. Kurniati Dameria

Kepala Klinik