PEMBERITAHUAN PENDERITA TERSANGKA DEMAM BERDARAH DENGUE

PUSKESMAS BLEGA
KAB / KOTA : BANGKALAN PROVINSI JAWA TIMUR

Kepada Yth.
Dinas Kesehatan Kab./ Kota Bangkalan
Di BANGKALAN
Bersama ini kami beritahukan bahwa kami telah memeriksa/ merawat seorang pasien :
No. Rekam Medik : 007154
Nama : Risky
Umur : 9 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nama Orang tua/ KK : Abd. Rohman/ Hamidah
Alamat rumah : Karang Tengah
No. Telp./HP :
Rt / Rw :
Kelurahan/ Desa : Karang Panasan Kecamatan : Blega
Tanggal Mualai Sakit : 12 Maret 2016 Jam :
Tanggal mulai dirawat/ diagnosis dibuat : 15 Maret 2016 Jam : 09.15
Riwayat kontak erat dengan penderita DBD di :
Rumah : Ya / Tidak
Sekolah : Ya / Tidak
Kantor : Ya / Tidak
KEADAAN PENDERITA SAAT INI : HIDUP/ MENINGGAL
DIAGNOSIS AWAL : ( 15 Maret 2016 )
TERSANGKA DBD DD (Demam Dengue)
DBD (Demam Berdarah Dengue) SSD (Sindrom Syok Dengue)
Hasil Pemeriksaan Laboratorium :
Tanggal/ Jam
No Laboratorium
15/3/2016 16/3/2016
1. Jumlah Trombosit 87.000 89.000
2. Nilai Hematokrit 39.4 31.6
3. Nilai Hemoglobin 14.1 11.3
4. Uji Serologi
Berikut diisi setelah ada konfirmasi (diagnosis pasti)
No Laboratorium Keterangan Lain-Lain :
1. Jumlah Trombosit Terendah 87.000 1. Pendarahan : Ya / Tidak
2. Jumlah Trombosit Tertinggi 89.000 2. Efusi Pleura : Ya / Tidak
3. Nilai Hematokrit Terendah 31.6 3. Asites : Ya / Tidak
4. Nilai Hematokrit Tertinggi 39.4 4. Syok : Ya / Tidak
DIAGNOSIS AKHIR :
TERSANGKA DBD DD (Demam Dengue)
DBD (Demam Berdarah Dengue) SSD ( Sindrom Syok Dengue)
KEADAAN PENDERITA SAAT PULANG : HIDUP / MENINGGAL
Blega, 16 Maret 2016
KEPALA PUSKESMAS BLEGA

H.SUDIYO S.Kep.NS
NIP: 196609 10 198703 1008
Putih : Untuk Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota (dikirim sebelum 24 jam)
Biru : Untuk Keluarga Penderita agar disampaikan ke Puskesmas di daerah tempat tinggalnya (dikirim sebelum 24 Jam)
Hijau : Untuk Keluarga Penderita agar disampaikan ke Kantor Kelurahan/ Desa di daerah tempat tinggalnya
Merah : Untuk Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota (dikirim setelah diagnosa pasti)
Kuning : Untuk Arsip RS/ Puskesmas