SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : dr. Syahrizon Thomas

Alamat : Jl. Yos Sudarso Dalam No 38, RT 004. Kel Batu Urip Taba
Kec. Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau,
Prov. Sumatera Selatan
Tempat, Tanggal lahir : Lubuk Linggau, 08 Januari 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tahun Lulusan : Thn 2018
No HP : 0821-3519-6353
e-mail : syahrizonthomas.dr@gmail.com
Nomor STR : 3311100222205118
Masa Berlaku STR : 08 Januari 2028

Dengan ini saya menyatakan memiliki tempat praktik pada :

Nama Fasilitas Kesehatan : Klinik Pratama Santa Maria

Alamat : Jln. Jend Sudirman G1 Mataram Tugumulyo

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan Surat Izin Praktek Dokter.

Tugumulyo, 04 Januari 2023

Yang membuat pernyataan

dr. Syahrizon Thomas

 SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dai bawah ini :

Nama Lengkap : dr. Syahrizon Thomas
Alamat : Jl. Yos Sudarso Dalam No 38, RT 004. Kel Batu Urip Taba
Kec. Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau,
Prov. Sumatera Selatan
Tempat, Tanggal lahir : Lubuk Linggau, 08 Januari 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
No KTP : 1673010801930001

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : Alfonsus Suko Werdiantoro
Alamat : B Srikaton, Tugumulyo, Musirawas
No KTP : 1605013010710001

Untuk mengurus proses permohonan SIP saya

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya

Penerima kuasa Pemberi kuasa

Alfonsus Suko Werdiantoro dr. Syahrizon Thomas