SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : Ika Muhariyani, SST

Tempat, tanggal lahir : Semarang, 8 Januari 1968
Alamat : Jl. Urip Sumoharjo No.100 Purworejo
Alamat Praktik : Jl. Jendral Sudirman No. 60 Purworejo
Pekerjaan : RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dalam menjalankan praktik

asuhan keperawatan akan patuh dan menaati peraturan dan Perundang-
undangan yang berlaku serta sanggup menerima sanksi apabila dalam
menjalankan tugas melanggar hukum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dijadikan bukti.

Purworejo,..............................
Mengetahui
Plt. Direktur RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo Yang menyatakan
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Purworejo
Materai

Rp. 6.000,-

drg. NANCY MEGAWATI HADISUSILO, MM Ika Muhariyani, SST

Pembina Utama Muda
NIP. 1965020411989102001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : Subagio, SST

Tempat, tanggal lahir : Semarang, 30 November 1973
Alamat : Perm. Mranti 90 Mranti Purworejo
Alamat Praktik : Jl. Jendral Sudirman No. 60 Purworejo
Pekerjaan : RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dalam menjalankan praktik

asuhan keperawatan akan patuh dan menaati peraturan dan Perundang-
undangan yang berlaku serta sanggup menerima sanksi apabila dalam
menjalankan tugas melanggar hukum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dijadikan bukti.

Purworejo,..............................
Mengetahui
Plt. Direktur RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo Yang menyatakan
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Purworejo
Materai

Rp. 6.000,-

drg. NANCY MEGAWATI HADISUSILO, MM Subagio, SST

Pembina Utama Muda
NIP. 1965020411989102001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : Emi Listiyani, AMR

Tempat, tanggal lahir : Salatiga, 07 Mei 1976
Alamat :
Alamat Praktik : Jl. Jendral Sudirman No. 60 Purworejo
Pekerjaan : RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dalam menjalankan praktik

asuhan keperawatan akan patuh dan menaati peraturan dan Perundang-
undangan yang berlaku serta sanggup menerima sanksi apabila dalam
menjalankan tugas melanggar hukum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dijadikan bukti.

Purworejo,..............................
Mengetahui
Plt. Direktur RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo Yang menyatakan
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Purworejo
Materai

Rp. 6.000,-

drg. NANCY MEGAWATI HADISUSILO, MM Emi Listiyani, AMR

Pembina Utama Muda
NIP. 1965020411989102001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : Murniati, AMR

Tempat, tanggal lahir : Purworejo, 11 februari 1962
Alamat : Plaosan 03/16 Purworejo
Alamat Praktik : Jl. Jendral Sudirman No. 60 Purworejo
Pekerjaan : RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dalam menjalankan praktik

asuhan keperawatan akan patuh dan menaati peraturan dan Perundang-
undangan yang berlaku serta sanggup menerima sanksi apabila dalam
menjalankan tugas melanggar hukum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dijadikan bukti.

Purworejo,..............................
Mengetahui
Plt. Direktur RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo Yang menyatakan
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Purworejo
Materai

Rp. 6.000,-

drg. NANCY MEGAWATI HADISUSILO, MM Murniati, AMR

Pembina Utama Muda
NIP. 1965020411989102001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : Eko Ary Wibowo, AMR

Tempat, tanggal lahir : Purworejo, 16 September 1980
Alamat : Penungkulan 02/01 Gebang Purworejo
Alamat Praktik : Jl. Jendral Sudirman No. 60 Purworejo
Pekerjaan : RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dalam menjalankan praktik

asuhan keperawatan akan patuh dan menaati peraturan dan Perundang-
undangan yang berlaku serta sanggup menerima sanksi apabila dalam
menjalankan tugas melanggar hukum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dijadikan bukti.

Purworejo,..............................
Mengetahui
Plt. Direktur RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo Yang menyatakan
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Purworejo
Materai

Rp. 6.000,-

drg. NANCY MEGAWATI HADISUSILO, MM Eko Ary Wibowo, AMR

Pembina Utama Muda
NIP. 1965020411989102001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : Chavid Ngidi Surur, A. Md. Rad

Tempat, tanggal lahir : Purworejo, 27 April 1983
Alamat : Dsn. Banjarsari 04/05 Reksosari Suruh Semarang
Alamat Praktik : Jl. Jendral Sudirman No. 60 Purworejo
Pekerjaan : RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dalam menjalankan praktik

asuhan keperawatan akan patuh dan menaati peraturan dan Perundang-
undangan yang berlaku serta sanggup menerima sanksi apabila dalam
menjalankan tugas melanggar hukum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dijadikan bukti.

Purworejo,..............................
Mengetahui
Plt. Direktur RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo Yang menyatakan
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Purworejo
Materai

Rp. 6.000,-

drg. NANCY MEGAWATI HADISUSILO, MM Chavid Ngidi Surur,A.Md. Rad

Pembina Utama Muda
NIP. 1965020411989102001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : Alfandi, AMR

Tempat, tanggal lahir : Purworejo, 19 Februari 1976
Alamat : Kaliwatubumi 3/3 Butuh
Alamat Praktik : Jl. Jendral Sudirman No. 60 Purworejo
Pekerjaan : RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dalam menjalankan praktik

asuhan keperawatan akan patuh dan menaati peraturan dan Perundang-
undangan yang berlaku serta sanggup menerima sanksi apabila dalam
menjalankan tugas melanggar hukum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dijadikan bukti.

Purworejo,..............................
Mengetahui
Plt. Direktur RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo Yang menyatakan
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Purworejo
Materai

Rp. 6.000,-

drg. NANCY MEGAWATI HADISUSILO, MM Alfandi, AMR

Pembina Utama Muda
NIP. 1965020411989102001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : Siti Nur Hidayah, AMR

Tempat, tanggal lahir : Bantul, 31 Agustus 1986
Alamat : Bandung Kidul 01/03 Bayan Purworejo
Alamat Praktik : Jl. Jendral Sudirman No. 60 Purworejo
Pekerjaan : RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dalam menjalankan praktik

asuhan keperawatan akan patuh dan menaati peraturan dan Perundang-
undangan yang berlaku serta sanggup menerima sanksi apabila dalam
menjalankan tugas melanggar hukum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dijadikan bukti.

Purworejo,..............................
Mengetahui
Plt. Direktur RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo Yang menyatakan
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Purworejo
Materai

Rp. 6.000,-

drg. NANCY MEGAWATI HADISUSILO, MM Siti Nur Hidayah, AMR

Pembina Utama Muda
NIP. 1965020411989102001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : Muchamad Kusbari, AMR

Tempat, tanggal lahir : Kebumen, 27 juni 1982
Alamat : Kembangsawit 02/03 Ambal Kebumen
Alamat Praktik : Jl. Jendral Sudirman No. 60 Purworejo
Pekerjaan : RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dalam menjalankan praktik

asuhan keperawatan akan patuh dan menaati peraturan dan Perundang-
undangan yang berlaku serta sanggup menerima sanksi apabila dalam
menjalankan tugas melanggar hukum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dijadikan bukti.

Purworejo,..............................
Mengetahui
Plt. Direktur RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo Yang menyatakan
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Purworejo
Materai

Rp. 6.000,-

drg. NANCY MEGAWATI HADISUSILO, MM Muchamad Kusbari, AMR

Pembina Utama Muda
NIP. 1965020411989102001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : Ikaroh Prabandari, AMR

Tempat, tanggal lahir : Purworejo 15 juni 1984
Alamat : Semanding 2/4 Gombong Kebumen
Alamat Praktik : Jl. Jendral Sudirman No. 60 Purworejo
Pekerjaan : RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dalam menjalankan praktik

asuhan keperawatan akan patuh dan menaati peraturan dan Perundang-
undangan yang berlaku serta sanggup menerima sanksi apabila dalam
menjalankan tugas melanggar hukum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dijadikan bukti.

Purworejo,..............................
Mengetahui
Plt. Direktur RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo Yang menyatakan
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Purworejo
Materai

Rp. 6.000,-

drg. NANCY MEGAWATI HADISUSILO, MM Ikaroh Prabandari, AMR

Pembina Utama Muda
NIP. 1965020411989102001