954260-Program Proteksi Radiasi Pesawat DR RS TYPE C-Dikonversi

No.
Dok :
PROGRAM PROTEKSI
DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI Tanggal :
DIAGNOSTIK Revisi : II
RSUD RAA Tjokronegoro PURWOREJO
Rw. VI, Boro Kulon, Kec. Banyuurip, Kabupaten Halaman 1 dari 26
Purworejo, Jawa Tengah 54171
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan ....................................................................................................... Hal 1

Pernyataan Kebijakan Proteksi dan Keselamatan Radiasi ……..................................... Hal 2
Daftar Isi ........................................................................................................................ Hal 3
BAB I. PENDAHULUAN ............................................................................................. Hal 5
1.1. Latar Belakang .................................................................................................. Hal 5
1.2. Tujuan ............................................................................................................... Hal 5
1.3. Ruang Lingkup ................................................................................................. Hal 5
1.4. Definisi ............................................................................................................. Hal 5
BAB II. PENYELENGGARA PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI Hal 7
II.1. Struktur Organisasi (jika penyelenggara dalam bentuk organisasi) ................ Hal 7
II.2. Tanggung Jawab ............................................................................................... Hal 10
II.3. Pelatihan ............................................................................................................ Hal 12
BAB III. DESKRIPSI FASILITAS, PESAWAT SINAR - X DAN PERALATAN Hal 13

PENUNJANG, DAN PERLENGKAPAN PROTEKSI RADIASI ...............................
III.1. Deskripsi Fasilitas ............................................................................................. Hal 13
III.2. Deskripsi pesawat sinar-X dan peralatan penunjang ........................................ Hal 13
III.3. Deskripsi Pembagian Daerah Kerja .................................................................. Hal 18
III.4. Deskripsi Perlengkapan Proteksi Radiasi ......................................................... Hal 19
BAB IV. PROSEDUR PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI Hal 20
IV.1. Proteksi dan Keselamatan Radiasi dalam Operasi Normal .............................. Hal 20
IV.1.1. Pengoperasian Pesawat Sinar-X ........................................................... Hal 20
IV.1.2. Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Personil ............................... Hal 21
IV.1.3. Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pasien .................................. Hal 22
IV.1.4. Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pendamping Pasien ............. Hal 23
IV.2. Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat ..................................................... Hal 23
BAB V. REKAMAN DAN LAPORAN Hal 24
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
V.1. Keadaan Operasi Normal ................................................................................ Hal 24
V.2. Keadaan Darurat .............................................................................................. Hal 26

No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar belakang
Program Proteksi dan Keselamatan Radiasi adalah tindakan sistematis dan

terencana untuk melindungi pekerja, anggota masyarakat dan lingkungan hidup dari
bahaya radiasi. Program ini dibuat sesuai dengan amanat Peraturan Pemerintah No. 29
tahun 2008 tentang Perizinan Pemanfaatan Sumber Radiasi Pengion dan Bahan Nuklir,
dengan mempertimbangkan Peraturan Pemerintah No. 33 tahun 2007 tentang
Keselamatan Radiasi Pengion dan Keamanan Sumber Radioaktif, Perka BAPETEN No. 8
tahun 2011 tentang Keselamatan Radiasi dalam Penggunaan pesawat Sinar-X Radiologi
Diagnostik dan Intervensional, serta Perka BAPETEN No. 4 tahun 2013 tentang Proteksi
dan keselamatan Radiasi dalam Pemanfaatan Tenaga Nuklir.
Untuk memastikan keselamatan dan kesehatan pekerja, masyarakat, dan lingkungan
hidup, RSUD RAA Tjokronegoro PURWOREJO berprinsip bahwa kegiatan pemanfaatan
radiasi pengion direncanakan, dan dioperasikan sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
oleh BAPETEN dan menjamin paparan radiasi ditekan serendah-rendahnya. Penerimaan
dosis radiasi terhadap pekerja dan masyarakat tidak boleh melebihi Nilai Batas Dosis
(NBD) yang ditetapkan oleh BAPETEN.
1.2. Tujuan
Tujuan pembuatan dokumen ini adalah:

• Memberikan gambaran tentang fasilitas, pesawat sinar-X, peralatan penunjang,
dan perlengkapan proteksi;
• Memastikan bahwa proteksi dan keselamatan radiasi di fasilitas terpenuhi dan
dapat direview atau dikaji ulang sesuai dengan pemanfaatannya; dan
• Pelaksanaan pelayanan radiologi diagnostik dapat memenuhi prinsip-prinsip
keselamatan radiasi.
1.3. Ruang lingkup
Lingkup program proteksi ini mencakup seluruh pesawat sinar-X untuk tujuan
pemanfaatan radiologi diagnostik di RSUD RAA Tjokronegoro PURWOREJO.
1.4. Definisi
a. Radiasi Pengion adalah gelombang elektromagnetik dan partikel bermuatan yang

karena energi yang dimilikinya mampu mengionisasi media yang dilaluinya.
b. Program Proteksi adalah rencana tindakan yang dilakukan untuk meminimalisir
dampak radiasi pengion yang bisa terjadi akibat pemanfaatan radiasi sinar-X
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
untuk radiologi diagnostik, baik terhadap pekerja, pasien, maupun masyarakat dan
lingkungan sekitar daerah kerja.
c. Radiologi Diagnostik adalah kegiatan yang berhubungan dengan penggunaan
Fasilitas untuk keperluan diagnosis.
d. RSUD RAA Tjokronegoro PURWOREJO adalah badan hukum yang telah
menerima izin pemanfaatan tenaga nuklir dari BAPETEN.
e. Petugas Proteksi Radiasi adalah petugas yang ditunjuk oleh RSUD RAA
Tjokronegoro PURWOREJO dan oleh BAPETEN dinyatakan mampu
melaksanakan pekerjaan yang berhubungan dengan proteksi radiasi.
f. Pekerja Radiasi adalah setiap orang yang bekerja di fasilitas radiasi pengion yang
diperkirakan menerima dosis radiasi tahunan melebihi dosis untuk masyarakat
umum.
g. Radiografer adalah tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi dengan diberikan
tugas, wewenang, dan tanggungjawab secara penuh untuk melakukan kegiatan
radiologi diagnostik.
h. Rekaman adalah dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi
bukti pelaksanaan kegiatan dalam pemanfaatan tenaga nuklir.
i. Kecelakaan radiasi adalah kejadian yang tidak direncanakan termasuk kesalahan
operasi, kerusakan ataupun kegagalan fungsi alat atau kejadian lain yang
menimbulkan akibat atau potensi akibat yang tidak dapat diabaikan dari aspek
proteksi atau keselamatan radiasi.
j. Fisikawan medis adalah tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi dalam
bidang fisika medik klinik dasar.
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
BAB II
PENYELENGGARAAN PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI
II.1. Struktur organisasi penyelenggara proteksi dan keselamatan radiasi di RSUD

RAA Tjokronegoro PURWOREJO
Direktur/ Penaggungjawab
dr. Tolkha Amaruddin, M. Kes,Sp.
THT,KL
Ka. Instalasi Radiologi

dr. Pratiwi Anggraini, Sp.Rad
Fisika Medik:
Pekerja Radiasi : 1.Rokhmad Petugas proteksi
1. dr. Pratiwi Anggraini, radiasi:
Sp.Rad 1. Hanif Teguh P,
2. Ana Yulaekhah, AMR Amd.rad
3. Siti Nur Hidayah,
AMR
4. Evi Triana, AMR
5. Chavid Ngidi Surur,
AMR
Ket : Garis Komando

Garis Koordinasi
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
Pada saat program proteksi ini dibuat, personil yang bekerja di Fasilitas radiologi
adalah sebagai berikut:
1. Nama pemegang izin : dr. Tolkha Amaruddin, M.Kes, Sp. THT,KL.
No. KTP : 34040407003750001
Masa berlaku : Semur Hidup
2. Dokter spesialis radiologi / dokter yang berkompeten

Nama : dr. Pratiwi Anggraini, Sp. Rad.
Pendidikan terakhir : Spesialis Radiologi
Nomor SIP : 33.06.54171/DS/01/56275/0096/VII/2020
Masa berlaku : 29-08-2024
Status : Pekerja Radiasi
3. Petugas Proteksi Radiasi

Nama : Hanif.T.P Amd.rad
Pendidikan terakhir : D3
Nomor SIB : 044820.224.01.0809916
Masa berlaku : 24-06-2024
4. Radiografer
Nama : Ana Yulaekhah, AMR
Nomor SIKR : 562.88/004/SIKR/IV/2020
Masa berlaku : 15 September 2024
Nama : Chavid Ngidi Surur, AMR

Nomor SIKR : 562.88/008/SIKR/VII/2020
Masa Berlaku : 27 April 2021
Nama : Evi Triana, AMR

Pendidikan terakhir : DIII/ Teknik Radiologi
Nomor SIKR : 562.88/005/SIKR/IV/2020
Masa Berlaku : 17 Agustus 2022
Nama : Siti Nur Hidayah, Amd.rad

Pendidikan Terakhir : DIII/Teknik Radiologi
Nomor STR : 562.88/003/SIKKR/IV/2020
Masa Berlaku : 31 Agustus 2024
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
5. Tenaga Ahli/fisikawan medis1

Nama : Rokhmad SSi
Pendidikan terakhir : S1
Nomor STR : 141771117-1290413
Masa berlaku : 29-Maret-2022
1Tenagaahli/Fisikawan medis diperuntukan hanya untuk Pesawat Sinar-X Mamografi, CT-Scan, Fluoroskopi, C-
Arm/U-Arm Angiografi, CT-Scan Angiografi, CT-Scan Fluoroskopi, Pesawat Sinar-X Simulator, dan/atau C-Arm.
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
Tabel.1 Data personil pada struktur organisasi.
II.2. Tanggung jawab
1. Pemegang izin
a. Menyediakan, melaksanakan, mendokumentasikan program proteksi dan
keselamatan radiasi;
b. Membangun komunikasi yang baik pada seluruh tingkatan organisasi sehingga
informasi mengenai proteksi dan keselamatan radiasi dapat mudah dimengerti
dan dipahami;
c. Menetapkan kualifikasi personil yang memadai sesuai dengan bidang
pekerjaannya;
d. Memastikan bahwa hanya personil yang sesuai dengan kompetensi yang bekerja
dalam Penggunaan pesawat sinar-X;
e. Menyelenggarakan pelatihan Proteksi Radiasi secara reguler;
f. Menyelenggarakan pemantauan kesehatan bagi Pekerja Radiasi setiap tahun;
g. Menyediakan perlengkapan Proteksi Radiasi sesuai pemanfaatan radiasi pengion;
h. Melaporkan kepada Kepala BAPETEN mengenai pelaksanaan program proteksi
dan keselamatan radiasi, dan verifikasi keselamatan;
i. Mengidentifikasi dan memperbaiki faktor-faktor yang mempengaruhi proteksi
dan keselamatan radiasi sesuai dengan potensi bahaya;
j. Melakukan pemantauan dosis yang diterima personil dengan film badge atau
TLD badge2 setiap bulan;
k. Membuat dan memelihara rekaman terkait program proteksi dan keselamatan
radiasi; dan
l. Melakukan Uji Kesesuaian pesawat sinar-X dan memastikan bahwa pesawat
sinar-X yang digunakan dalam kondisi layak beroperasi.
2. Dokter spesialis radiologi atau dokter yang berkompeten

a. Menjamin pelaksanaan aspek keselamatan pasien;
b. Memberi rujukan dan justifikasi pelaksanaan diagnosis atau intervensional
dengan mempertimbangkan informasi pemeriksaan sebelumnya;
c. Menjamin bahwa paparan pasien serendah mungkin untuk mendapatkan citra
radiografi yang seoptimal mungkin dengan mempertimbangkan tingkat panduan
paparan medik;
d. Menetapkan prosedur diagnosis dan intervensional bersama dengan fisikawan
medis dan/atau radiografer;
e. Mengevaluasi kecelakaan radiasi dari sudut pandang klinis; dan
f. Menyediakan kriteria untuk pemeriksaan wanita hamil, anak-anak, dan
pemeriksaan kesehatan pekerja radiasi.
2 Khusus untuk fluoroskopi dan intervensional, RS. Sehat Selalu harus memiliki dosimeter perorangan pembacaan
langsung yang sudah dikalibrasi minimal 2 (dua) buah.
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
3. Petugas Proteksi Radiasi (PPR)

a. Membuat dan memutakhirkan program proteksi dan keselamatan radiasi;
b. Memantau aspek operasional program proteksi dan keselamatan radiasi;
c. Memastikan ketersediaan dan kelayakan perlengkapan Proteksi Radiasi, dan
memantau pemakaiannya;
d. Meninjau secara sistematik dan periodik, program pemantauan di semua tempat di
mana pesawat sinar-X digunakan;
e. Memberikan konsultasi yang terkait dengan proteksi dan keselamatan radiasi;
f. Berpartisipasi dalam mendesain Fasilitas Radiologi;
g. Memelihara rekaman;
h. Mengidentifikasi kebutuhan dan mengorganisasi kegiatan pelatihan;
i. Melaksanakan latihan penanggulangan dan pencarian fakta dalam hal paparan
darurat;
j. Melaporkan kepada RSUD RAA Tjokronegoro PURWOREJO setiap kejadian
kegagalan operasi yang berpotensi menimbulkan Kecelakaan Radiasi; dan
k. Menyiapkan laporan tertulis mengenai pelaksanaan program proteksi dan
keselamatan radiasi, dan verifikasi keselamatan.
4. Radiografer
a. Memberikan proteksi terhadap pasien, dirinya sendiri, dan masyarakat di sekitar
ruang pesawat sinar-X;
b. Menerapkan teknik dan prosedur yang tepat untuk meminimalkan paparan yang
diterima pasien sesuai kebutuhan; dan
c. Melakukan kegiatan pemrosesan film.
5. Fisikawan medis
a. Berpartisipasi dalam meninjau ulang secara terus menerus keberadaan sumber
daya manusia, peralatan, prosedur, dan perlengkapan Proteksi Radiasi;
b. Menyelenggarakan uji kesesuaian pesawat sinar-X apabila fasilitas tersebut
memiliki peralatan yang memadai;
c. Melakukan perhitungan dosis terutama untuk menentukan dosis janin pada wanita
hamil;
d. Merencanakan, melaksanakan, dan supervisi prosedur jaminan mutu apabila
dimungkinkan;
e. Berpartisipasi dalam investigasi dan evaluasi kecelakaan radiasi;
f. Berpartisipasi pada penyusunan dan pelaksanaan program pelatihan Proteksi
Radiasi; dan
g. Bersama Dokter Spesialis Radiologi dan Radiografer, memastikan kriteria
penerimaan mutu hasil pencitraan dan justifikasi dosis yang diterima oleh pasien.
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
II.3. Pelatihan
Manajemen RSUD RAA Tjokronegoro PURWOREJO mengalokasikan sumber daya

manusia yang memadai untuk menetapkan, melaksanakan dan menilai pendidikan dan
pelatihan bagi pekerja radiasi. Manajemen berkomitmen menyelenggarakan dan
mengevaluasi pelatihan dalam bidang proteksi dan keselamatan radiasi secara reguler
untuk PPR, Dokter ahli radiologi/dokter yang berkompeten dan radiografer minimal 4
(empat) tahun sekali.3
Manajemen RSUD RAA Tjokronegoro PURWOREJO menetapkan dan menyediakan

pekerja radiasi sesuai dengan kualifikasi minimal pendidikan formal yang ditentukan
menurut bidang pekerjaannya.
3 Nama instansi harus mencantumkan frekuensi penyelenggaraan pelatihan.

No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
BAB III
DESKRIPSI FASILITAS, PESAWAT SINAR-X DAN PERALATAN
PENUNJANG, DAN PERLENGKAPAN PROTEKSI RADIASI
III.1. Deskripsi Fasilitas dan deskripsi pesawat sinar-X.
Fasilitas radiologi merupakan satu kesatuan dari gedung RSUD RAA Tjokronegoro
PURWOREJO, dengan spesifikasi pembagian ruang sebagai berikut4:
Denah Ruang X-Ray Konvensional&

Denah Ruang CT-Scan
Koridor
3.6m 5.6m 1.8m 7.3m 1.8m 3.3m
1.8m
Toilet Toilet
2.6m 1.4m
1.4m Toilet
Ruang usg CT SCAN X-RAY
4m
4m
Penyim R.KON R.GE

2.6m
panan TROL NERA

Obat TOR
KORIDOR
R.LABORAT
2.8m
R.KON
2.4m
R.STAF
2.4m
TROL
KONSUL
PENDAFT R.ADMINIS
4.2m
TASI
R.KEPALA ARAN&P TRASI&RE
DOKTER
EMBAYA KAM
&BACA
RAN MEDIS
2.8m 3m 3.6m
U 2.8m
R.TUNGGU PASIEN
4Jika instansi memiliki lebih dari 1 (satu) pesawat maka Nama instansi harus menggambar letak setiap pesawat sinar-X
yang dimiliki dan data ruang radiologinya.
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
Data Ruang CT Scan

Data ruang radiologi Keterangan
Nama ruangan : Ruang CT-Scan
Ukuran ruang : 7,3 m x 4 m x 3 m
Nomor izin pemanfaatan : 096864.035.22.250620
Data pesawat
Merk pesawat sinar-X : SIEMENS
Tipe/model pesawat sinar-X : 8 Slices/Brigthspeed
No. Seri pesawat sinar-X : 107464
Tahun pembuatan : 2020
Tahun pemasangan : 2020
Data tabung
Merk tabung : SIEMENS
Tipe tabung : CHRONON TUBE
No. Seri tabung : 721072085
Beda tegangan maksimum kV) : 130 kV
Arus (mA) maksimum : 345 mA
Arus waktu (mAs) maksimum : n/a
Beban kerja pesawat sinar-X
1 Minggu : pasien
1 Bulan : pasien
1 Tahun : pasien
Pengukuran
Tebal Jenis
Lokasi disekitar ruang radiologi + Pb paparan
dinding material
(mR/jam)
a. Kanan : R.Penyimpanan Obat 37 cm Batu bata BaSO4
b. Kiri : R.Kontrol&Toilet 37cm Batu bata BaSO4
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
c. Muka : R.konsultasi&baca 37 cm Batu bata BaSO4

d. Belakang : Koridor 37 cm Batu bata BaSO4
e. Atas : Rawat inap 37 cm Batu bata BaSO4
f. Bawah lantai 37 cm Keramik BaSO4
Tanda bahaya radiasi ✓ Lampu tanda radiasi berfungsi baik
✓ Tanda bahaya radiasi mudah dilihat dan jelas terbaca
1. Tanggal : 18 Juni 2020
2. Alat ukur
a. Merk : Fluke Biomedical
b. Model : Fluke 451P-DE-SI-RYR
c. Serial No. : 6421
d. Kalibrasi oleh : Badan Tenaga Nuklir Nasional Pusat Teknologi Keselamatan
dan Metrologi Radiasi
e. Dikalibrasi pada tanggal : 8 November 2019
3. Pembebanan peralatan
a. Radiograpi : 90 kV 32 mAs 0.5 s
b. Fluoroscopy : n/a kV n/a mA
4. Bukaan collimator : 30 x 30 cm
5. Obyek : Phantom Acrylic 6. Jarak : 115 cm
Radiologi Pengukuran paparan radiasi pada jarak 1 Meter dari tembok
Titik Pengukuran Sumber Radiasi I (µSv/Jam) Sumber Radiasi II

(µSv/Jam)
a 0.05 µSv/h
b 0.05 µSv/h
c 0.01 µSv/h
d 0.05 µSv/h
e 0.05 µSv/h
f n/a
Ruang Operator 0.01 µSv/h
Pintu Masuk 0.05 µSv/h
Toilet 0.01 µSv/h
Ruang Mesin 0.01 µSv/h
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
Data Ruang X-Ray

Data ruang radiologi : Keterangan
Nama ruangan : Ruang X-Ray General Purpose
Ukuran ruang : 4,2 m x 3.3 m x 3 m
Nomor izin pemanfaatan : 084457.035.11.080719
Data pesawat
Merk pesawat sinar-X : SIEMENS
Tipe/model pesawat sinar-X : POLYDOROS R80
No. Seri pesawat sinar-X : 27775
Tahun pembuatan : 2020
Tahun pemasangan : 2020
Data tabung
Merk tabung : YSIO MAX
Tipe tabung : OPTITOP 150/40/80HC
No. Seri tabung : 831441955
Beda tegangan maksimum kV) : 150 Kv
Arus (mA) maksimum : 1000 Ma
Arus waktu (mAs) maksimum : N/A
Beban kerja pesawat sinar-X
1 Minggu : - pasien
1 Bulan : - pasien
1 Tahun : - pasien
Tebal Pengukuran
Lokasi disekitar ruang
dinding Jenis material + BaSO4 paparan
radiologi
(mR/jam)
A. Kanan : Toilet, 37 cm Batu bata BaSO4
R.Gene
rator
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
B. Kiri : Koridor 37 cm Batu bata BaSO4

C Muka : R.kontr 37 cm Batu bata BaSO4
ol
D Belakang : Koridor 37 cm Batu bata BaSO4
E Atas : Rawat 37 cm Batu bata BaSO4
inap
F Bawah : Lantai 37 cm Keramik BaSO4
: ✓ Lampu tanda radiasi berfungsi baik
✓ Tanda bahaya radiasi mudah dilihat dan jelas terbaca
1. Tanggal : 18 Juni 2020
2. Alat ukur
a. Merk : Fluke Biomedical
b. Model : Fluke 451P-DE-SI-RYR
c. Serial No . : 6421
d. Kalibrasi oleh : Badan Tenaga Nuklir Nasional
Pusat Teknologi Keselamatan dan Metrologi Radiasi
e. Dikalibrasi pada tanggal : 8 November 2019
3. Pembebanan peralatan
a. Radiograpi : 90 kV
32 mAs
0.5 s
b. Fluoroscopy : n/a kV
n/a mA
4. Bukaan collimator : 30 x 30 cm
5. Obyek : Phantom Acrylic
6. Jarak : 115 cm
Titik Pengukuran Sumber Radiasi I (µSv/Jam) Sumber Radiasi II
(µSv/Jam)
a 0.05 µSv/h
b 0.05 µSv/h
c 0.01 µSv/h
d 0.05 µSv/h
e 0.05 µSv/h
f n/a
Ruang Operator 0.01 µSv/h
Pintu Masuk 0.05 µSv/h
Toilet 0.01 µSv/h
Ruang Mesin 0.01 µSv/h
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
Pesawat sinar-X dengan penetapan penghentian:
Tabel 4. Data pesawat sinar-X yang tidak lagi digunakan.

Data pesawat sinar-X
Nomor izin pemanfaatan Kondisi5
III.3. Deskripsi Pembagian Daerah Kerja.
Pembagian daerah kerja pada RSUD RAA Tjokronegoro PURWOREJO terbagi

atas Daerah Pengendalian dan/atau Daerah Supervisi. Manajemen RSUD RAA
Tjokronegoro PURWOREJO berupaya melindungi masyarakat dengan mencegah akses
masyarakat ke Daerah Pengendalian. Proteksi radiasi di Daerah Pengendalian dilakukan
dengan cara menempelkan tanda peringatan bahaya radiasi yang jelas, mudah terlihat, dan
mencolok di setiap pintu akses ke Daerah Pengendalian. Ruang radiologi juga dilengkapi
dengan lampu tanda radiasi di luar pintu masuk yang menyala saat ruang radiologi
digunakan. Manajemen RSUD RAA Tjokronegoro PURWOREJO memastikan bahwa
seluruh tanda bahaya radiasi ini berfungsi.
III.3.1. Daerah Pengendalian, di daerah pengendalian ini RSUD RAA Tjokronegoro

PURWOREJO melakukan tindakan proteksi dan keselamatan radiasi dengan:
a. menandai dan membatasi Daerah Pengendalian yang ditetapkan dengan tanda

fisik yang jelas atau tanda lainnya;
b. memasang atau menempatkan tanda peringatan atau petunjuk pada titik akses
dan lokasi lain yang dianggap perlu di dalam Daerah Pengendalian;
c. memastikan akses ke Daerah Pengendalian:
• hanya untuk Pekerja Radiasi; dan
• pengunjung yang masuk ke Daerah Pengendalian didampingi oleh Petugas
Proteksi Radiasi;
d. menyediakan peralatan pemantauan dan peralatan protektif radiasi.
Daerah Pengendalian dalam instansi kami adalah ruang radiologi yang

terdapat pemanfaatan pesawat sinar-X di dalamnya, yaitu ruang radiologi dan ruang ct-
scan
5
Kondisi dituliskan berupa keterangan misalnya rusak, dihibahkan ke suatu rumah sakit, dikembalikan ke
negara asala, atau disimpan.
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
III.3.1. Daerah Supervisi, di daerah ini RSUD RAA Tjokronegoro PURWOREJO

menetapkan daerah supervisi dengan mempertimbangkan kriteria potensi
penerimaan paparan radiasi individu lebih dari NBD anggota masyarakat dan
kurang dari 3/10 (tiga per sepuluh) NBD pekerja radiasi dan bebas kontaminasi,
selain itu RSUD RAA Tjokronegoro PURWOREJO:
a. menandai dan membatasi Daerah Supervisi yang ditetapkan dengan tanda
yang jelas; dan
b. memasang tanda di titik akses masuk Daerah Supervisi.
III.4. Deskripsi Perlengkapan proteksi Radiasi
Untuk memastikan proteksi pasien, pekerja dan masyarakat terpenuhi, RSUD RAA
Tjokronegoro PURWOREJO menyediakan perlengkapan proteksi. Petugas Proteksi
Radiasi akan memastikan bahwa perlengkapan ini berfungsi baik dan digunakan
sebagaimana mestinya. Saat ini RSUD RAA Tjokronegoro PURWOREJO memiliki
perlengkapan proteksi sebagai berikut:
Tabel 6. Alat perlengkapan proteksi radiasi
Nama Peralatan Jumlah

TLD/film badge 4
Apron 1
Tabir radiasi mobile - Ukuran: -
Sarung tangan6 -
Dosimeter saku -
Pelindung tiroid -
7
Pelindung gonad/ovarium -
Kacamata Pb -
6Proteksi ini harus dapat melindungi secara keseluruhan, mencakup jari dan pergelangan tangan
7Tebal kesetaraan timah hitam harus diberi tanda secara permanen dan jelas pada apron, Proteksi ini harus dengan
ukuran dan bentuk yang sesuai untuk mencegah gonad secara keseluruhan dari paparan berkas utama.
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
BAB IV
PROSEDUR PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI
IV.1. Proteksi dan Keselamatan Radiasi dalam operasi normal
IV.1.1.Prosedur Pengoperasian Pesawat Sinar-X
Manajemen RSUD RAA Tjokronegoro PURWOREJO menetapkan prosedur

pengoperasian setiap pesawat sinar-X dan menempatkannya di sekitar pesawat untuk
dapat digunakan oleh petugas yang kompeten. Prosedur kami buat dengan jelas dan
mudah dipahami oleh petugas. Prosedur pengoperasian pesawat meliputi cara
menghidupkan, mengoperasikan, dan mematikan pesawat. Berikut adalah prosedur
pengoperasian pesawat sinar-X yang ada di fasilitas RSUD RAA Tjokronegoro
PURWOREJO:
No. Judul prosedur pengoperasian pesawat sinar-X Nomor dokumen

1 Pengoperasian CT-Scan SPO/RAD/068/RAA/2020
2 Pengoperasian X-Ray Konvensional SPO/RAD/067/RAA/2020
Tabel 7. Contoh Tabel Eksposi.
Pemeriksaan Proyeksi Tegangan mAs Keterangan

(kV)
Thorax PA 58-63 8-10 Grid(+)
Lateral 66-72 25-32 Grid(+)
AP(anak) 50-52 5-4 Non grid
Lateral (anak) 52-55 8-12.5 Non grid
Schedel AP 66-70 20-35 Grid(+)
Lateral 66-70 16-20
SPN Waters 70-77 25-32 Grid(+)
Cervical AP 57-60 10-12.5 Grid(+)
Lateral 57-60 12.5-16
Thoracal AP 63-70 12.5-16 Grid(+)
Lateral 70-77 25-32
Lumbal AP 68-70 25-32 Grid(+)
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI

Abdomen Ap 63-66 25-32 Grid(+)
Pelvis Ap 66-70 25-32 Grid(+)
Femur AP 63-66 16-25 Grid(+)
Genu AP 55-57 8-12.5 Non grid
Lateral 55-57 8-12.5 Non grid
Cruris AP 52-55 6.4-10 Non grid
Lateral 52-55 6.4-10 Non grid
Ankle AP 50-52 6.4-8 Non grid
Lateral 50-52 6.4-8 Non grid
Pedis AP 48-52 5-8 Non grid
Oblique 48-52 5-8 Non grid
IV.1.1. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Personil.
Untuk memantau dosis pekerja, manajemen RSUD RAA Tjokronegoro

PURWOREJO memastikan bahwa seluruh pekerja radiasi menggunakan pemantau
radiasi personil (TLD, film badge dan/atau dosimeter baca langsung). Manajemen RSUD
RAA Tjokronegoro PURWOREJO secara berkala mengirimkan pemantau radiasi
personil ke Instansi Pembaca Dosis dan mengirimkan hasil evaluasi dosis ke BAPETEN.
Untuk proteksi dan keselamatan radiasi personil, kami menyediakan dan
mendokumentasikan prosedur sebagai berikut8:
No. Judul prosedur proteksi radiasi untuk personil Nomor dokumen

1 Pemakaian Personal monitoring
2 Proteksi Radiasi
Untuk memastikan dosis paparan radiasi yang diterima pekerja minimal, kami
menyediakan desain radiologi diagnostik dan intervensional yang memenuhi standar
sesuai peraturan BAPETEN, prosedur pengoperasian, dan peralatan proteksi. Pada saat
8
Sebutkan jenis prosedur terkait proteksi radiasi personil yang dimiliki oleh “RS. Selalu Sehat”.
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
pengoperasian pesawat fluoroskopi dan intervensional, kami mensyaratkan pekerja untuk

mengenakan apron, sarung tangan, dan dosimeter perorangan baca langsung yang
terkalibrasi untuk digunakan. Nilai dosis dari dosimeter perorangan baca langsung dicatat
dalam log book dosis pekerja setiap kali selesai bekerja dengan pesawat ini.9
Sebagai pemegang izin, sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 33 tahun

2007 tentang Keselamatan Radiasi Pengion Dan Keamanan Sumber Radioaktif, kami
menyelenggarakan pemeriksaan kesehatan pekerja yang dilakukan pada saat sebelum
bekerja, selama bekerja paling sedikit sekali dalam 1 (satu) tahun dan pada saat
memutuskan hubungan kerja.
IV.1.2. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pasien
Sebagai penanggungjawab utama keselamatan radiasi, kami memastikan bahwa

paparan medik pasien serendah mungkin namun dapat menghasilkan citra radiografi yang
layak terbaca untuk keperluan diagnosa. Proteksi dan keselamatan radiasi untuk pasien
dilakukan dengan cara:
a. Pelayanan diberikan oleh petugas profesional sesuai dengan keahliannya;
b. Menyediakan prosedur pengoperasian pesawat yang jelas dan mudah dipahami;
c. Mengatur luas lapangan radiasi fokus pada bagian yang diperiksa;
d. Membatasi peluang terjadinya pengulangan eksposi;
e. Melakukan Uji Kesesuaian pesawat secara berkala dan segera memperbaiki jika
hasil uji tidak andal ataupun andal dengan perbaikan.
Penggunaan pesawat mobile hanya dioperasikan untuk keadaan darurat dan tidak
digunakan untuk penggunaan rutin. Pada saat pengoperasian pesawat mobile, keselamatan
pasien atau masyarakat di sekitarnya menjadi concern manajemen RSUD RAA
Tjokronegoro PURWOREJO, oleh karenanya pengoperasian pesawat mobile harus
disertai dengan perisai radiasi mobile untuk melindungi pasien lain dan masyarakat.10
Untuk proteksi dan keselamatan radiasi pasien, manajemen RSUD RAA

Tjokronegoro PURWOREJO menyediakan prosedur sebagai berikut:11
No. Judul prosedur proteksi radiasi pasien Nomor dokumen

1 Proteksi radiasi
9 Khusus untuk fluoroskopi dan intervensional.

10 Khusus untuk pesawat mobile.
11
Sebutkan jenis prosedur terkait proteksi dan keselamatan pasien yang dimiliki
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
IV.1.3. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pendamping Pasien
Kami menyediakan apron untuk digunakan oleh pendamping pasien. Pendamping

pasien diharuskan menggunakan apron untuk meminimalkan paparan radiasi yang
diterimanya. Untuk proteksi dan keselamatan radiasi pendamping pasien, RSUD RAA
Tjokronegoro PURWOREJO menyediakan prosedur sebagai berikut:12
Judul prosedur proteksi radiasi untuk

No. Nomor dokumen
pendamping pasien
1. Proteksi radiasi
IV.2. Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat
Di fasilitas radiologi RSUD RAA Tjokronegoro PURWOREJO, potensi

kecelakaan dapat disebabkan oleh kesalahan prosedur pengoperasian alat, kerusakan atau
kegagalan dari pesawat sinar-X, ataupun karena faktor manusia yang menyebabkan
penerimaan dosis berlebih.
Jika terjadi keadaan darurat, manajemen RSUD RAA Tjokronegoro
PURWOREJO telah menetapkan prosedur penanggulangan keadaan darurat, yaitu dengan
mematikan panel kendali pesawat, mencabut sakelar, memutuskan aliran listrik, mencatat
detil posisi, arah berkas, dan kondisi eksposi. Petugas akan memberitahu kepada PPR.
Rekaman kejadian akan dibuat dalam bentuk laporan kejadian dan disampaikan ke
BAPETEN. Rencana keadaan darurat kami buat dalam:
No. Judul prosedur penanggulangan keadaan darurat Nomor dokumen

1. Penanggulangan keadaan darurat
12
Sebutkan jenis prosedur terkait proteksi dan keselamatan pendamping pasien yang dimiliki ”
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
BAB V
REKAMAN DAN LAPORAN
V.1. Keadaan Operasi Normal
Manajemen RSUD RAA Tjokronegoro PURWOREJO mengendalikan dan

mencantumkan rekaman terkait program proteksi dan keselamatan radiasi dan menjamin
semua rekaman lengkap, mudah dibaca, mudah diidentifikasi dan tersedia saat akan
digunakan.
Rekaman terkait program proteksi yang kami pelihara, antara lain:

a. data inventarisasi pesawat sinar-X;
b. catatan dosis yang diterima personil setiap bulan;
c. hasil pemantauan laju Paparan Radiasi di tempat kerja dan lingkungan;
d. sertifikat uji kesesuaian pesawat sinar-X;
e. kalibrasi dosimeter perorangan pembacaan langsung;
f. hasil pencarian fakta akibat kecelakaan radiasi;
g. penggantian komponen pesawat sinar-X;
h. salinan sertifikat pendidikan dan pelatihan pekerja radiasi; dan
i. hasil pemantauan kesehatan pesonil.
Sesuai Peraturan Kepala BAPETEN No. 4 Tahun 2013 Pasal 53 tentang Proteksi
Dan Keselamatan Radiasi Dalam Pemanfaatan Tenaga Nuklir, Manajemen RSUD RAA
Tjokronegoro PURWOREJO menyimpan dan memelihara hasil pemantauan kesehatan
dan hasil pemantauan dosis pekerja radiasi dalam jangka waktu:
Paling kurang 5 (lima) tahun untuk; dan

• hasil pemantauan tingkat radiasi dan/atau
kontaminasi di daerah kerja;
• hasil pemantauan radioaktivitas
lingkungan di luar fasilitas dan fasilitas;
Paling kurang 30 (tiga puluh) tahun terhitung sejak pekerja radiasi berhenti dari
pekerjaannya;
• hasil pemantauan dosis yang diterima Pekerja Radiasi; dan
• hasil pemantauan kesehatan bagi Pekerja Radiasi.
Tabel 8. Rekaman hasil pemantauan kesehatan dan hasil pemantauan dosis pekerja
radiasi.
Uraian rekaman Keterangan
Hasil pemantauan tingkat radiasi 0,91/1%
dan/atau kontaminasi didaerah kerja.
Hasil pemantauan radioaktivitas 20 msv/ Tahun
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
lingkungan di luar fasilitas dan fasilitas

Hasil pemantauan dosis yang diterima 0,10 msv
Pekerja Radiasi
Hasil pemantauan kesehatan bagi Pekerja Hasil pemeriksaaan Kesehatan (Hasil
Radiasi Laboraturium)
Tabel 9. Rekaman penggantian tabung pesawat Sinar-X.

Data tabung sinar-X lama Tanggal penggantian Data tabung sinar-X baru
Nomor izin: Nomor izin:
Tabel 10. Rekaman penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan kompetensi personil.

Pelatiha Rencana atau
Latar
n yang Waktu
Profesi sebagai Nama pekerja radiasi belakang
pernah pelaksanaan
pendidikan
diikuti
PPR Hanif teguh Prakoso DIII Pelatiha 11 Agustus
Amd,rad Radiologi n PPR 2020
Dokter Spesialis dr. Pratiwi Anggraini, S2/Spesiali
Radiologi Sp.Rad s Radiologi
Radiografer 1.Ana Yulaekhah, AMR DIII
Radiologi
2. Siti Nur Hidayah,
AMR
3. Evi Triana, AMR DIII

Radiologi
4. Chavid Ngidi surur,
AMR
DIII
Radiologi
Fisikawan Rokhmad Sarjana
medik Fisika
Operator
pesawat gigi.
V.2. Keadaaan Darurat

No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
Kami bertanggungjawab dalam melakukan upaya pencegahan terjadinya

kecelakaan, melaporkan terjadinya kecelakaan dan upaya penanggulangannya ke
BAPETEN.
Keadaan darurat akan dilaporkan segera ke BAPETEN dalam waktu 24 jam
melalui telepon, faksimili, atau secara langsung. Jika terjadi kedaruratan, laporan secara
tertulis akan disampaikan lengkap sesuai kronologi ke BAPETEN paling lambat 3 (tiga)
hari setelah laporan awal.

954260-Program Proteksi Radiasi Pesawat DR RS TYPE C-Dikonversi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

954260-Program Proteksi Radiasi Pesawat DR RS TYPE C-Dikonversi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No.

Lembar Pengesahan ....................................................................................................... Hal 1

II.3. Pelatihan ............................................................................................................ Hal 12

BAB III. DESKRIPSI FASILITAS, PESAWAT SINAR - X DAN PERALATAN Hal 13

V.1. Keadaan Operasi Normal ................................................................................ Hal 24

V.2. Keadaan Darurat .............................................................................................. Hal 26

1.1. Latar belakang

Program Proteksi dan Keselamatan Radiasi adalah tindakan sistematis dan

Tujuan pembuatan dokumen ini adalah:

1.3. Ruang lingkup

a. Radiasi Pengion adalah gelombang elektromagnetik dan partikel bermuatan yang

II.1. Struktur organisasi penyelenggara proteksi dan keselamatan radiasi di RSUD

Ka. Instalasi Radiologi

Ket : Garis Komando

2. Dokter spesialis radiologi / dokter yang berkompeten

3. Petugas Proteksi Radiasi

Nama : Chavid Ngidi Surur, AMR

Nama : Evi Triana, AMR

Nama : Siti Nur Hidayah, Amd.rad

5. Tenaga Ahli/fisikawan medis1

Tabel.1 Data personil pada struktur organisasi.

II.2. Tanggung jawab

2. Dokter spesialis radiologi atau dokter yang berkompeten

3. Petugas Proteksi Radiasi (PPR)

Manajemen RSUD RAA Tjokronegoro PURWOREJO mengalokasikan sumber daya

Manajemen RSUD RAA Tjokronegoro PURWOREJO menetapkan dan menyediakan

3 Nama instansi harus mencantumkan frekuensi penyelenggaraan pelatihan.

III.1. Deskripsi Fasilitas dan deskripsi pesawat sinar-X.

Denah Ruang X-Ray Konvensional&

Ruang usg CT SCAN X-RAY

Penyim R.KON R.GE

panan TROL NERA

Data Ruang CT Scan

c. Muka : R.konsultasi&baca 37 cm Batu bata BaSO4

Radiologi Pengukuran paparan radiasi pada jarak 1 Meter dari tembok

Titik Pengukuran Sumber Radiasi I (µSv/Jam) Sumber Radiasi II

Data Ruang X-Ray

B. Kiri : Koridor 37 cm Batu bata BaSO4

Pesawat sinar-X dengan penetapan penghentian:

Tabel 4. Data pesawat sinar-X yang tidak lagi digunakan.

III.3. Deskripsi Pembagian Daerah Kerja.

Pembagian daerah kerja pada RSUD RAA Tjokronegoro PURWOREJO terbagi

III.3.1. Daerah Pengendalian, di daerah pengendalian ini RSUD RAA Tjokronegoro

a. menandai dan membatasi Daerah Pengendalian yang ditetapkan dengan tanda

Daerah Pengendalian dalam instansi kami adalah ruang radiologi yang

III.3.1. Daerah Supervisi, di daerah ini RSUD RAA Tjokronegoro PURWOREJO

III.4. Deskripsi Perlengkapan proteksi Radiasi

Tabel 6. Alat perlengkapan proteksi radiasi

Nama Peralatan Jumlah

IV.1. Proteksi dan Keselamatan Radiasi dalam operasi normal

IV.1.1.Prosedur Pengoperasian Pesawat Sinar-X

Manajemen RSUD RAA Tjokronegoro PURWOREJO menetapkan prosedur

No. Judul prosedur pengoperasian pesawat sinar-X Nomor dokumen

Tabel 7. Contoh Tabel Eksposi.

Pemeriksaan Proyeksi Tegangan mAs Keterangan

Lateral 77-81 32-40 Grid(+)

IV.1.1. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Personil.

Untuk memantau dosis pekerja, manajemen RSUD RAA Tjokronegoro

No. Judul prosedur proteksi radiasi untuk personil Nomor dokumen

pengoperasian pesawat fluoroskopi dan intervensional, kami mensyaratkan pekerja untuk

Sebagai pemegang izin, sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 33 tahun

IV.1.2. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pasien