Program PPR 2023

PROGRAM PROTEKSI
Nomor 112/Rad/02/23
DAN KESELAMATAN RADIASI
RADIOLOGI DIAGNOSTIK
DAN INTERVENSIONAL Tanggal 13-03-2023
RS. BHAYANGKARA TK.III
PEKANBARU Revisi 8
Jl. Kartini No. 14, No.Telp : (0761) 47691.
Fax (0761) 839300, dan
Email : Halaman Cover
rsb_pekanbaru@yahoo.co.id
Website:
PROGRAM PROTEKSI
DAN KESELAMATAN RADIASI
RADIOLOGI DIAGNOSTIK
DAN INTERVENSIONAL
RS. BHAYANGKARA TK.III PEKANBARU

POLDA RIAU
2022
PROGRAM PROTEKSI No. Dok : 112/Rad/02/23
DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI Tanggal : 13-02-2023
DIAGNOSTIK Revisi : 08
DAN INTERVENSIONAL
Halaman 1 dari 32
Fax (0761) 839300, dan
Email : rsb_pekanbaru@yahoo.co.id Website:
LEMBAR PENGESAHAN
Nama Jabatan Tandatangan Tanggal
Disiapkan MINARIA SIAHAAN, AMR

PPR 31-01-2023
oleh PENATA NIP.197107052003122004
Diperiksa Kepala
dr.HENDRA F.SARAGIH.Sp Rad
oleh PENATA TK.I NIP.1969030072004 Instalasi 31-01-2023
Radiologi
Disahkan
dr. I WAYAN AGUS D, Sp.OT
oleh AKBP NRP.76010890 Karumkit 31-01-2023
1
DAN INTERVENSIONAL
Halaman 2 dari 32
Fax (0761) 839300, dan
Pernyataan Kebijakan Proteksi dan Keselamatan Radiasi
Setiap kegiatan di “RS Bhayangkara TK.III Pekanbaru Polda Riau”

pelaksanaan proteksi dan keselamatan radiasi dalam pemanfaatan sumber radiasi
pengion adalah mutlak dilakukan Nama instansi. Oleh karena itu Nama instansi wajib
menyusun, menetapkan, dan menerapkan suatu program proteksi dan keselamatan
radiasi untuk memastikan keselamatan pasien, pekerja, masyarakat, dan lingkungan
hidup dari bahaya radiasi.
Dokumen Program Proteksi Dan Keselamatan Radiasi dibuat untuk memenuhi

persyaratan keselamatan radiasi. Program Proteksi Dan Keselamatan Radiasi
diterapkan dalam setiap kegiatan di fasilitas sesuai dengan prinsip proteksi radiasi.
Program Proteksi Dan Keselamatan Radiasi ini kami perbaharui dan disesuaikan
dengan tujuan pemanfaatan sumber radiasi pengion dan peraturan yang berlaku di
Negara Indonesia. Nama instansi bertanggung jawab dan mengutamakan keselamatan
keselamatan pasien, pekerja, masyarakat, dan lingkungan hidup di atas segalanya.
Dengan ini saya selaku pemegang izin, yang bertanda tangan di bawah ini atas
nama “RS Bhayangkara TK.III Pekanbaru Polda Riau” mempunyai komitmen di
dalam menjalankan program proteksi dan keselamatan radiasi.
KARUMKIT
RS Bhayangkara TK.III Pekanbaru
Polda Riau
dr. I WAYAN AGUS D, Sp.OT

AKBP NRP.76010890
2
DAN INTERVENSIONAL
Halaman 3 dari 32
Fax (0761) 839300, dan
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN...........................................................................................1
Pernyataan Kebijakan Proteksi dan Keselamatan Radiasi.............................................2
DAFTAR ISI..................................................................................................................3
BAB I.............................................................................................................................5
PENDAHULUAN..........................................................................................................5
I.1 Latar belakang.......................................................................................................5
I.2 Tujuan...................................................................................................................5
I.3 Ruang lingkup.......................................................................................................5
I.4 Definisi..................................................................................................................6
BAB II............................................................................................................................7
PENYELENGGARAAN PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI.................7
II.1. Struktur organisasi penyelenggara proteksi dan keselamatan radiasi di RS
Bhayangkara TK.III Pekanbaru Polda Riau...............................................................7
II.2. Tanggung jawab................................................................................................9
II.3. Pelatihan..........................................................................................................10
BAB III.........................................................................................................................11
DESKRIPSI RUANG KERJA SINAR-X SERTA PERALATAN PENUNJANG,
DAN PERLENGKAPAN PROTEKSI RADIASI.......................................................11
III.1. Deskripsi Fasilitas dan deskripsi pesawat X-Ray ,CT – Scan,Panoramic dan
Mobile......................................................................................................................11
III.1.A. Deskripsi Fasilitas dan deskripsi pesawat X-Ray.......................................12
III.1.B. Deskripsi Fasilitas dan deskripsi CT-SCAN...............................................15
III.1.C. Deskripsi Fasilitas dan deskripsi Panoramic...............................................18
III.1.D. Deskripsi Fasilitas dan deskripsi X-Ray Mobile.........................................22
III.2. Deskripsi Pembagian Daerah Kerja................................................................25
III.3. Deskripsi Perlengkapan proteksi Radiasi........................................................26
BAB IV........................................................................................................................27
PROSEDUR PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI...................................27
IV.1 Proteksi dan Keselamatan Radiasi dalam operasi normal...............................27
3
DAN INTERVENSIONAL
Halaman 4 dari 32
Fax (0761) 839300, dan
IV.1.1.Prosedur Pengoperasian Pesawat Sinar-X....................................................27

IV.1.2 Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Personil.........................28
IV.1.3 Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pasien...........................29
IV.1.4 Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pendamping Pasien......29
IV.1.5 Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat.................................................29
IV.1.6 Nilai batas dosis ( NBD )..............................................................................30
BAB V..........................................................................................................................31
REKAMAN DAN LAPORAN....................................................................................31
V.1. Keadaan Operasi Normal.................................................................................31
V.2. Keadaaan Darurat.............................................................................................32
4
DAN INTERVENSIONAL
Halaman 5 dari 32
Fax (0761) 839300, dan
BAB I
PENDAHULUAN
I.1 Latar belakang
Program Proteksi dan Keselamatan Radiasi adalah tindakan sistematis dan terencana
untuk melindungi pekerja, anggota masyarakat dan lingkungan hidup dari bahaya
radiasi. Program ini dibuat sesuai dengan amanat Peraturan Pemerintah No. 29 tahun
2008 tentang Perizinan Pemanfaatan Sumber Radiasi Pengion dan Bahan Nuklir,
dengan mempertimbangkan Peraturan Pemerintah No. 33 tahun 2007 tentang
Keselamatan Radiasi Pengion dan Keamanan Sumber Radioaktif, Perka BAPETEN
No. 4 tahun 2020 tentang Keselamatan Radiasi dalam Penggunaan pesawat Sinar-X
Radiologi Diagnostik dan Intervensional, serta Perka BAPETEN No. 4 tahun 2013
tentang Proteksi dan keselamatan Radiasi dalam Pemanfaatan Tenaga Nuklir.
Untuk memastikan keselamatan dan kesehatan pekerja, masyarakat, dan lingkungan

hidup, “RS Bhayangkara TK.III Pekanbaru Polda Riau” berprinsip bahwa kegiatan
pemanfaatan radiasi pengion direncanakan, dan dioperasikan sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan oleh BAPETEN dan menjamin paparan radiasi ditekan serendah-
rendahnya. Penerimaan dosis radiasi terhadap pekerja dan masyarakat tidak boleh
melebihi Nilai Batas Dosis (NBD) yang ditetapkan oleh BAPETEN
I.2 Tujuan
Tujuan pembuatan dokumen ini adalah:

 Memberikan gambaran tentang fasilitas, pesawat Sinar-X serta peralatan
penunjang, dan perlengkapan proteksi;
 Memastikan bahwa proteksi dan keselamatan radiasi di fasilitas terpenuhi dan
dapat direview atau dikaji ulang sesuai dengan pemanfaatannya; dan
 Pelaksanaan pelayanan radiologi diagnostik dan intervensional dapat
memenuhi prinsip-prinsip keselamatan radiasi.
I.3 Ruang lingkup
Lingkup program proteksi ini mencakup seluruh pesawat Sinar-X untuk tujuan
pemanfaatan radiologi diagnostik dan intervensional di “RS Bhayangkara TK.III
Pekanbaru Polda Riau”.
5
DAN INTERVENSIONAL
Halaman 6 dari 32
Fax (0761) 839300, dan
I.4 Definisi
a. Radiasi Pengion adalah gelombang elektromagnetik dan partikel bermuatan

yang karena energi yang dimilikinya mampu mengionisasi media yang
dilaluinya.
b. Program Proteksi adalah rencana tindakan yang dilakukan untuk
meminimalisir dampak radiasi pengion yang bisa terjadi akibat pemanfaatan
radiasi sinar-X untuk radiologi diagnostik dan intervensional, baik terhadap
pekerja, pasien, maupun masyarakat dan lingkungan sekitar daerah kerja.
c. Radiologi Diagnostik adalah kegiatan yang berhubungan dengan penggunaan
Fasilitas untuk keperluan diagnosis.
d. Nama instansi adalah orang atau badan hukum yang telah menerima izin
pemanfaatan tenaga nuklir dari BAPETEN.
e. Petugas Proteksi Radiasi adalah petugas yang ditunjuk oleh Nama instansi dan
oleh BAPETEN dinyatakan mampu melaksanakan pekerjaan yang
berhubungan dengan proteksi radiasi.
f. Pekerja Radiasi adalah setiap orang yang bekerja di fasilitas radiasi pengion
yang diperkirakan menerima dosis radiasi tahunan melebihi dosis untuk
masyarakat umum.
g. Radiografer adalah tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi dengan
diberikan tugas, wewenang, dan tanggungjawab secara penuh untuk
melakukan kegiatan radiologi diagnostik.
h. Rekaman adalah dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi
bukti pelaksanaan kegiatan dalam pemanfaatan tenaga nuklir.
i. Kecelakaan radiasi adalah kejadian yang tidak direncanakan termasuk
kesalahan operasi, kerusakan ataupun kegagalan fungsi alat atau kejadian lain
yang menimbulkan akibat atau potensi akibat yang tidak dapat diabaikan dari
aspek proteksi atau keselamatan radiasi.
j. Fisikawan medis adalah tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi dalam bidang fisika
medik klinik dasar.
6
DAN INTERVENSIONAL
Halaman 7 dari 32
Fax (0761) 839300, dan
BAB II
PENYELENGGARAAN PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI
II.1. Struktur organisasi penyelenggara proteksi dan keselamatan radiasi di RS

Bhayangkara TK.III Pekanbaru Polda Riau
KARUMKIT
RS Bhayangkara TK.III Pekanbaru Polda
Riau
KOMITE MEDIK
Fisika Medis Kepala Instalasi PPR

Radiologi
Ko. Unit Radiologi
Radiografer
7
DAN INTERVENSIONAL
Halaman 8 dari 32
Fax (0761) 839300, dan
Pada saat program proteksi ini dibuat, personil yang bekerja di Fasilitas radiologi
diagnostic dan intervensional RS BHAYANGKARA TK.III PEKANBARU POLDA
RIAU adalah sebagai berikut:
Tabel.1 Data personil pada struktur organisasi.
1. Nama pemegang izin : dr. I WAYAN AGUS D, Sp.OT

No. KTP : 3404071204720014
Masa berlaku : Seumur Hidup
2. Dokter spesialis radiologi / dokter yang berkompeten

Nama : Dr.Hendra F saragih,Sp.Rad
Pendidikan terakhir : S2 Radiologi
Nomor SIP : 177/05.04/DPMPTSP/IV/2022
Masa berlaku : 12-03-2027
Status : Kepala Instalasi/Pekerja radiasi*
3. Petugas Proteksi Radiasi

Nama : Minaria Siahaan,AMR
Pendidikan terakhir : D III Radiodiagnostik
Nomor SIB : 015600.224.04.220722
4. Fisikawan Medis :
Nama : Faisal Abdillah, SSi
Pendidika terakhir : S-1 Fisikawan Medis
Nomor STR : 0317611182377374
Masa berlaku : 25 – 06 -2023
5. Radiografer
Nama : Eka Dharma Yudha,AMd.Rad
Nomor STR : 0507512224138509
6. Radiografer
Nama : Minaria Siahaan,AMR
Nomor STR : 0507522203299673
8
DAN INTERVENSIONAL
Halaman 9 dari 32
Fax (0761) 839300, dan
II.2. Tanggung jawab
1. Pemegang izin
a. Menyediakan, melaksanakan, mendokumentasikan program proteksi dan
keselamatan radiasi
b. Membangun komunikasi yang baik pada seluruh tingkatan organisasi sehingga
informasi mengenai proteksi dan keselamatan radiasi dapat mudah dimengerti
dan dipahami
c. Menetapkan kualifikasi personil yang memadai sesuai dengan bidang
pekerjaannya
d. Memastikan bahwa hanya personil yang sesuai dengan kompetensi yang
bekerja dalam Penggunaan pesawat Sinar-X.
e. Menyelenggarakan pelatihan Proteksi Radiasi secara regular
f. Menyelenggarakan pemantauan kesehatan bagi Pekerja Radiasi setiap tahun
g. Menyediakan perlengkapan Proteksi Radiasi sesuai pemanfaatan radiasi
pengion
h. Melaporkan kepada Kepala BAPETEN mengenai pelaksanaan program
proteksi dan keselamatan radiasi, dan verifikasi keselamatan
i. Mengidentifikasi dan memperbaiki faktor-faktor yang mempengaruhi proteksi
dan keselamatan radiasi sesuai dengan potensi bahaya
j. Melakukan pemantauan dosis yang diterima personil dengan film badge atau
TLD badge setiap bulan
k. Membuat dan memelihara rekaman terkait program proteksi dan keselamatan
radiasi; dan
l. Melakukan Uji Kesesuaian pesawat Sinar-X dan memastikan bahwa pesawat
Sinar-X yang digunakan dalam kondisi layak beroperasi
2. Dokter spesialis radiologi atau dokter yang berkompeten

a. Menjamin pelaksanaan aspek keselamatan pasien
b. Memberi rujukan dan justifikasi pelaksanaan diagnosis atau intervensional
dengan mempertimbangkan informasi pemeriksaan sebelumnya
c. Menjamin bahwa paparan pasien serendah mungkin untuk mendapatkan citra
radiografi yang seoptimal mungkin dengan mempertimbangkan tingkat
panduan paparan medik
d. Menetapkan prosedur diagnosis dan intervensional bersama dengan fisikawan
medis dan/atau radiografer
e. Mengevaluasi kecelakaan radiasi dari sudut pandang klinis dan
f. Menyediakan kriteria untuk pemeriksaan wanita hamil, anak-anak, dan
pemeriksaan kesehatan pekerja radiasi.
3. Petugas Proteksi Radiasi (PPR)

a. Membuat dan memutakhirkan program proteksi dan keselamatan radiasi
b. Memantau aspek operasional program proteksi dan keselamatan radiasi
9
DAN INTERVENSIONAL
Halaman 10 dari 32
Fax (0761) 839300, dan
c. Memastikan ketersediaan dan kelayakan perlengkapan Proteksi Radiasi, dan

memantau pemakaiannya
d. Meninjau secara sistematik dan periodik, program pemantauan di semua
tempat di mana pesawat Sinar-X digunakan
e. Memberikan konsultasi yang terkait dengan proteksi dan keselamatan radiasi
f. Berpartisipasi dalam mendesain Fasilitas Radiologi
g. Memelihara rekaman
h. Mengidentifikasi kebutuhan dan mengorganisasi kegiatan pelatihan
i. Melaksanakan latihan penanggulangan dan pencarian fakta dalam hal paparan
darurat
j. Melaporkan kepada Nama instansi setiap kejadian kegagalan operasi yang
berpotensi menimbulkan Kecelakaan Radiasi dan
k. Menyiapkan laporan tertulis mengenai pelaksanaan program proteksi dan
keselamatan radiasi, dan verifikasi keselamatan
4. Radiografer
a. Memberikan proteksi terhadap pasien, dirinya sendiri, dan masyarakat di
sekitar ruang pesawat Sinar-X;
b. Menerapkan teknik dan prosedur yang tepat untuk meminimalkan paparan
yang diterima pasien sesuai kebutuhan; dan
c. Melakukan kegiatan pemrosesan film
II.3. Pelatihan
Manajemen “RS Bhayangkara TK.III Pekanbaru Polda Riau” mengalokasikan

sumber daya manusia yang memadai untuk menetapkan, melaksanakan dan menilai
pendidikan dan pelatihan bagi pekerja radiasi. Manajemen berkomitmen
menyelenggarakan dan mengevaluasi pelatihan dalam bidang proteksi dan
keselamatan radiasi secara reguler untuk PPR, Dokter ahli radiologi/dokter yang
berkompeten dan radiografer minimal 4 (empat) tahun sekali
Manajemen “RS Bhayangkara TK.III Pekanbaru Polda Riau” menetapkan dan

menyediakan pekerja radiasi sesuai dengan kualifikasi minimal pendidikan formal
yang ditentukan menurut bidang pekerjaannya
10
DAN INTERVENSIONAL
Halaman 11 dari 32
Fax (0761) 839300, dan
BAB III
DESKRIPSI RUANG KERJA SINAR-X SERTA PERALATAN PENUNJANG,
DAN PERLENGKAPAN PROTEKSI RADIASI
III.1. Deskripsi Fasilitas dan deskripsi pesawat X-Ray ,CT – Scan,Panoramic

dan Mobile
Fasilitas radiologi merupakan satu kesatuan dari gedung “RS Bhayangkara TK.III
Pekanbaru Polda Riau”, dengan spesifikasi pembagian ruang sebagai berikut:
11
DAN INTERVENSIONAL
Halaman 12 dari 32
Fax (0761) 839300, dan
III.1.A. Deskripsi Fasilitas dan deskripsi pesawat X-Ray
12
DAN INTERVENSIONAL
Halaman 13 dari 32
Fax (0761) 839300, dan
Data ruang radiologi X-RAY Keterangan

Nama ruangan : RADIOLOGI X-RAY
Ukuran ruang : P.3.85 m x L.3.85 m x T.3.40 m
Nomor izin pemanfaatan : 065821.010.11.060818
Data pesawat
Merk pesawat sinar-X : THOSIBA
Tipe/model pesawat sinar-X : MRAD-325
No. Seri pesawat sinar-X : K4001582190
Tahun pembuatan : 2015
Tahun pemasangan : 2015
Data tabung
Merk tabung : THOSIBA
Tipe tabung : DR3724H
No. Seri tabung : 5D665
Beda tegangan maksimum kV) : 150
Arus (mA) maksimum : 500
Arus waktu (mAs) maksimum :
Pengukur
Tebal an
Lokasi disekitar ruang radiologi Jenis material + Pb
dinding paparan
(mR/jam)
Kanan : Asrama 15 cm tembok 2,0 mmpb 0
Kiri : Ruang Operator 15 cm tembok 2,0 mmpb 0
Atas : - 0
Bawah : - 0
Belakang : Ruang Panoramic 15 cm tembok 2,0 mmpb 0
Depan : Ruang CT-Scan 15 cm tembok 2,0 mmpb 0
Tanda bahaya : Lampu tanda radiasi berfungsi baik
radiasi Tanda bahaya radiasi mudah dilihat dan jelas terbaca
13
DAN INTERVENSIONAL
Halaman 14 dari 32
Fax (0761) 839300, dan
14
DAN INTERVENSIONAL
Halaman 15 dari 32
Fax (0761) 839300, dan
III.1.B. Deskripsi Fasilitas dan deskripsi CT-SCAN
15
DAN INTERVENSIONAL
Halaman 16 dari 32
Fax (0761) 839300, dan
Data ruang CT-SCAN Keterangan

Nama ruangan : Ruang CT-SCAN
Ukuran ruang : P.5.45 m x L.4.80 m x T. 3.45 m
Nomor izin pemanfaatan : -
Data pesawat
Merk pesawat sinar-X : THOSIBA ALEXION
Tipe/model pesawat sinar-X : TSX-034A
No. Seri pesawat sinar-X : 4AA15X2694
Data tabung
Merk tabung : THOSIBA VARIAN
Tipe tabung : CXB-400C
No. Seri tabung : 15 K 209 B
Pengukuran
Tebal
Lokasi disekitar ruang radiologi Jenis material + Pb paparan
dinding
(mR/jam)
Kanan : R.Radilogi X-Ray 25 cm Tembok 2 ml 0
Kiri : R.Laboratorium 25 cm Tembok 2 ml 0
Atas : - 0
Bawah : - - 0
Belakang : Selasar 25 cm Tembok 2 ml 0
Depan : R. operator CT - 25 cm Tembok 2 ml 0
Scan
16
DAN INTERVENSIONAL
Halaman 17 dari 32
Fax (0761) 839300, dan
Berikut ini kami melampirkan gambar pesawat CT – Scan, gambar tabung pesawat
CT – Scan Toshiba Alexion TSX-034.A
17
DAN INTERVENSIONAL
Halaman 18 dari 32
Fax (0761) 839300, dan
III.1.C. Deskripsi Fasilitas dan deskripsi Panoramic
18
DAN INTERVENSIONAL
Halaman 19 dari 32
Fax (0761) 839300, dan
Data ruang Panoramic Keterangan

Nama ruangan : RUANGAN PANORAMIC
Ukuran ruang : 2.74 m x 3.16 m x 3 m

Nomor izin pemanfaatan : BARU
Data pesawat
Merk pesawat sinar-X : CEPHALOMETRI / PANORAMIK
Tipe/model pesawat sinar-X : Orthophos XG 5
No. Seri pesawat sinar-X : 92648
Data tabung
Merk : SIRONA
tabung
Tipe tabung : SR90/15FN
No. Seri tabung : 1554157
Pengukuran
Tebal
Lokasi disekitar ruang radiologi Jenis material + Pb paparan
dinding (mR/jam)
Kanan : Koridor 20 cm Bata & Pb 2 ml 0
Kiri : Ruang X-Ray 20 cm Bata & Pb 2 ml 0
Atas : - -
Bawah : - -
Belakang : Taman 20 cm Bata & Pb 2 ml 0
Depan : Koridor 20 cm Bata & Pb 2 ml 0
19
DAN INTERVENSIONAL
Halaman 20 dari 32
Fax (0761) 839300, dan
20
DAN INTERVENSIONAL
Halaman 21 dari 32
Fax (0761) 839300, dan
21
DAN INTERVENSIONAL
Halaman 22 dari 32
Fax (0761) 839300, dan
III.1.D. Deskripsi Fasilitas dan deskripsi X-Ray Mobile
22
DAN INTERVENSIONAL
Halaman 23 dari 32
Fax (0761) 839300, dan
Data ruang radiologi

Keterangan
MOBILE X-RAY
Nama ruangan : RUANG ICU - COVID MOBILE X-RAY
Ukuran ruang : P. 8,4 m x L. 7,2 m x T.3 m
Nomor izin pemanfaatan :
Data pesawat
Merk pesawat sinar-X : SMAM
Tipe/model pesawat sinar-X : EASYSLIDE 40
No. Seri pesawat sinar-X : T10591
Data tabung
Merk tabung : IAE
Tipe tabung : RTM77H
No. Seri tabung : 83A041
Arus waktu (mAs) maksimum : 400
Pengukuran
Tebal
Lokasi disekitar ruang ICU Covid 19 Jenis material + Pb paparan
dinding (mR/jam)
Kanan : IGD 18 cm Tabir 2 mm 0
Kiri : Ruang Rawat Inap 18 cm Tabir 2 mm 0
Atas : - 0
Bawah : - 0
Belakang : Koridor 18 cm Tabir 2 mm 0
Depan : Koridor 18 cm 0
23
DAN INTERVENSIONAL
Halaman 24 dari 32
Fax (0761) 839300, dan
24
DAN INTERVENSIONAL
Halaman 25 dari 32
Fax (0761) 839300, dan
III.2. Deskripsi Pembagian Daerah Kerja.
Pembagian daerah kerja pada “RS Bhayangkara TK.III Pekanbaru Polda

Riau” terbagi atas Daerah Pengendalian dan Daerah Supervisi. Manajemen “RS
Bhayangkara TK.III Pekanbaru Polda Riau” berupaya melindungi masyarakat
dengan mencegah akses masyarakat ke Daerah Pengendalian. Proteksi radiasi di
Daerah Pengendalian dilakukan dengan cara menempelkan tanda peringatan bahaya
radiasi yang jelas, mudah terlihat, dan mencolok di setiap pintu akses ke Daerah
Pengendalian. Ruang radiologi juga dilengkapi dengan lampu tanda radiasi di luar
pintu masuk yang menyala saat ruang radiologi digunakan. Manajemen RS
BHAYANGKARA TK.III PEKANBARU POLDA memastikan bahwa seluruh
tanda bahaya radiasi ini berfungsi.
III.2.1. Daerah Pengendalian, di daerah pengendalian kerja Nama instansi melakukan

tindakan proteksi dan keselamatan radiasi dengan:
a. menandai dan membatasi Daerah Pengendalian yang ditetapkan dengan

tanda fisik yang jelas atau tanda lainnya
b. memasang atau menempatkan tanda peringatan atau petunjuk pada titik
akses dan lokasi lain yang dianggap perlu di dalam Daerah Pengendalian
c. memastikan akses ke Daerah Pengendalian:
 hanya untuk Pekerja Radiasi dan
 pengunjung yang masuk ke Daerah Pengendalian didampingi oleh
Petugas Proteksi Radiasi
d. menyediakan peralatan pemantauan dan peralatan proteksi radiasi.
Daerah Pengendalian dalam instansi RS BHAYANGKARA TK.III PEKANBARU

POLDA RIAU, dengan [NBD] Nilai batas dosis yg telah ditetapkan daerah kerja ru-
ang radiologi dan masyarakat sekitar. [NBD] terdapat pemanfaatan pesawat CT –
Scan.
III.2.2 Daerah Pengendalian, di daerah ini RS BHAYANGKARA TK.III

PEKANBARU POLDA menetapkan daerah Pengendalian dengan memper-
timbangkan kriteria potensi penerimaan paparan radiasi individu lebih dari
NBD anggota masyarakat dan kurang dari 3/10 (tiga per sepuluh) NBD
pekerja radiasi dan bebas kontaminasi, selain itu RS BHAYANGKARA
TK.III PEKANBARU POLDA :
a. Menandai dan membatasi Daerah Supervisi yang ditetapkan dengan tanda
yang jelas; dan
b. Memasang tanda di titik akses masuk Daerah Supervisi
25
DAN INTERVENSIONAL
Halaman 26 dari 32
Fax (0761) 839300, dan
III.2.3. Daerah Supervisi, di daerah ini instalasi radiologi menetapkan daerah

supervisi dengan mempertimbangkan kriteria potensi penerimaan paparan
radiasi individu lebih dari NBD anggota masyarakat dan kurang dari 3/10
(tiga per sepuluh) NBD pekerja radiasi dan bebas kontaminasi, selain itu
Nama instansi:
a. menandai dan membatasi Daerah Supervisi yang ditetapkan dengan tanda
yang jelas dan
b. memasang tanda di titik akses masuk Daerah Supervisi.
III.3. Deskripsi Perlengkapan proteksi Radiasi
Untuk memastikan proteksi pasien, pekerja dan masyarakat terpenuhi, instalasi radi-
ologi menyediakan perlengkapan proteksi. Petugas Proteksi Radiasi akan memastikan
bahwa perlengkapan ini berfungsi baik dan digunakan sebagaimana mestinya. Saat ini
“RS Bhayangkara TK III Pekanbaru Polda riau” memiliki perlengkapan proteksi
sebagai berikut:
Tabel. Alat perlengkapan proteksi radiasi
Nama Peralatan Jumlah

TLD/film badge 6
Apron 2
Tabir radiasi mobile 3 Ukuran:150 cm X 200 cm
Pelindung tiroid 2
Kacamata Pb 2
26
DAN INTERVENSIONAL
Halaman 27 dari 32
Fax (0761) 839300, dan
BAB IV
PROSEDUR PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI SERTA NILAI
BATAS DOSIS RADIASI UNTUK PEKERJA RADIASI
IV.1 Proteksi dan Keselamatan Radiasi dalam operasi normal
IV.1.1.Prosedur Pengoperasian Pesawat Sinar-X
Manajemen “RS Bhayangkara TK III Pekanbaru Polda riau” menetapkan

prosedur pengoperasian setiap pesawat sinar-X dan menempatkannya di sekitar
pesawat untuk dapat digunakan oleh petugas yang kompeten. Prosedur kami buat
dengan jelas dan mudah dipahami oleh petugas. Prosedur pengoperasian pesawat
meliputi cara menghidupkan, mengoperasikan, dan mematikan pesawat. Berikut
adalah prosedur pengoperasian pesawat sinar-X yang ada di fasilitas RS
BHAYANGKARA TK III PEKANBARU POLDA: kami mencantumkan pada lem-
baran berikutnya :
No. Judul prosedur pengoperasian pesawat sinar-X Nomor dokumen

1 TOSHIBA RADIOLOGI X-RAY SPO/245/I/2022/ RS.BHY
2 CT-SCAN TOSHIBA ALEXXION SPO/278/I/2022/RS.BHY
3 MOBILE UNIT SMAM Easyslide 40 SPO/291/I/2022/ RS.BHY
4 PANORAMIC SPO/243/I/2022/RS.BHY
Tabel . Tabel Eksposi

Pemeriksaan Proyeksi Tegangan (kV) Arus (mA) Waktu (s) mAs
Thorax AP/PA/Lateral 60 200 0.06 12
BNO Supine 70 200 0.16 32
Lumbosakral AP/Lateral 80 200 0.20 40
Thorakal AP/Lateral 75 200 0.20 40
Manus AP / Lateral 45 100 0.04 4
Antebrachi AP / Lateral 48 100 0.06 6
Cubiti AP / Lateral 50 100 0.06 6
Humerus AP / Lateral 55 100 0.08 8
Pedis AP / Lateral 50 100 0.05 5
Ankle AP / Lateral 52 100 0.06 6
Cruris AP / Lateral 55 100 0.08 8
Genue AP / Lateral 55 100 0.10 10
Femur AP / Lateral 60 100 0.12 12
Pelvis AP 70 100 0.16 16
Cranium AP / Lateral 80 100 0.20 20
27
DAN INTERVENSIONAL
Halaman 28 dari 32
Fax (0761) 839300, dan
Organ lain ........
Tabel . Tabel Eksposi untuk pemeriksaan CT - Scan
JENIS PEMERIKSAAN FAKTOR EKSPOSE

NO
CT - SCAN PASIEN ANAK-ANAK PASIEN DEWASA PASIEN LANSIA
1. CT – SCAN HEAD 100 Kv, 105 Ma, 0,75 Sec 120 Kv, 150 Ma, 0,75 Sec 120 Kv, 150 Ma, 0,75 Sec
2. CT – SCAN ABDOMEN 105 Kv, 37 Ma, 0,75 Sec 120 Kv, 37 Ma, 0,75 Sec 120 Kv, 37 Ma, 0,75 Sec
3. CT – SCAN PELVIS 100 Kv, 37 Ma, 0,75 Sec 130 Kv, 37 Ma, 0,75 Sec 130 Kv, 37 Ma, 0,75 Sec
4. CT – SCAN THORAX 105 Kv, 25 Ma, 0,75 Sec 120 Kv, 37 Ma, 0,75 Sec 100 Kv, 37 Ma, 0,75 Sec
5. CT – SCAN SPN 100 Kv, 105 Ma, 0,75 Sec 120 Kv, 150 Ma, 0,75 Sec 120 Kv, 150 Ma, 0,75 Sec
6. CT – SCAN 3D 100 Kv, 105 Ma, 0,75 Sec 120 Kv, 150 Ma, 0,75 Sec 120 Kv, 150 Ma, 0,75 Sec
IV.1.2 Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Personil.
Untuk memantau dosis pekerja, manajemen “RS Bhayangkara TK III

Pekanbaru Polda riau” memastikan bahwa seluruh pekerja radiasi menggunakan
pemantau radiasi personil (TLD dan dosimeter baca langsung). Manajemen “RS
Bhayangkara TK III Pekanbaru Polda riau” secara berkala mengirimkan
pemantau radiasi personil ke Instansi Pembaca Dosis dan mengirimkan hasil evaluasi
dosis ke BAPETEN.
Untuk proteksi dan keselamatan radiasi personil, kami menyediakan apron 2,pelin-
dung tyroid 2, dan kacamata PB 2.
Untuk memastikan dosis paparan radiasi yang diterima pekerja minimal, kami
menyediakan desain radiologi diagnostik dan intervensional yang memenuhi standar
sesuai peraturan BAPETEN, prosedur pengoperasian, dan peralatan proteksi. Pada
saat pengoperasian pesawat fluoroskopi dan intervensional, kami mensyaratkan
pekerja untuk mengenakan apron, sarung tangan, dan dosimeter perorangan baca
langsung yang terkalibrasi untuk digunakan. Nilai dosis dari dosimeter perorangan
baca langsung dicatat dalam log book dosis pekerja setiap kali selesai bekerja dengan
pesawat ini.
Sebagai pemegang izin, sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 33 tahun

2007 tentang Keselamatan Radiasi Pengion Dan Keamanan Sumber Radioaktif,
kami menyelenggarakan pemeriksaan kesehatan pekerja yang dilakukan pada saat
sebelum bekerja, selama bekerja paling sedikit sekali dalam 1 (satu) tahun.
28
DAN INTERVENSIONAL
Halaman 29 dari 32
Fax (0761) 839300, dan
IV.1.3 Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pasien
Sebagai penanggung jawab utama keselamatan radiasi, kami memastikan

bahwa paparan medik pasien serendah mungkin namun dapat menghasilkan citra
radiografi yang layak terbaca untuk keperluan diagnosa. Proteksi dan keselamatan
radiasi untuk pasien dilakukan dengan cara:
a. Pelayanan diberikan oleh petugas profesional sesuai dengan keahliannya
b. Menyediakan prosedur pengoperasian pesawat yang jelas dan mudah dipahami
c. Mengatur luas lapangan radiasi fokus pada bagian yang diperiksa
d. Membatasi peluang terjadinya pengulangan eksposi
e. Melakukan Uji Kesesuaian pesawat secara berkala dan segera memperbaiki
jika hasil uji tidak andal ataupun andal dengan perbaikan.
Untuk proteksi dan keselamatan radiasi pasien, manajemen “RS Bhayangkara TK

III Pekanbaru Polda riau” mematuhi prinsip – prinsip program proteksi kesela-
matan radiasi khususnya buat pekerja, pasien dan lingkungan.
IV.1.4 Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pendamping Pasien
Kami menyediakan apron untuk digunakan oleh pendamping pasien. Pendamping

pasien diharuskan menggunakan apron, pelindung thyroid, kaca mata Pb dan alat pro-
teksi keselamatan lainnya yang disesuaikan dengan unit K3RS untuk pendamping
pasien yang bertujuan untuk meminimalkan paparan radiasi yang diterimanya, serta
resiko lainnya. Untuk proteksi dan keselamatan radiasi pendamping pasien, “RS
Bhayangkara TK III Pekanbaru Polda riau”
IV.1.5 Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat
Di fasilitas radiologi “RS Bhayangkara TK III Pekanbaru Polda riau”, potensi

kecelakaan dapat disebabkan oleh kesalahan prosedur pengoperasian alat, kerusakan
atau kegagalan dari pesawat sinar-X, ataupun karena faktor manusia yang
menyebabkan penerimaan dosis berlebih.
Jika terjadi keadaan darurat, manajemen “RS Bhayangkara TK III Pekanbaru
Polda riau” telah menetapkan prosedur penanggulangan keadaan darurat, yaitu dengan
mematikan panel kendali pesawat, mencabut sakelar, memutuskan aliran listrik,
mencatat detil posisi, arah berkas, dan kondisi eksposi. Petugas akan memberitahu
kepada PPR. Rekaman kejadian akan dibuat dalam bentuk laporan kejadian dan
disampaikan ke BAPETEN sesuai dengan perka BAPETEN.
29
DAN INTERVENSIONAL
Halaman 30 dari 32
Fax (0761) 839300, dan
IV.1.6 Nilai batas dosis ( NBD )
Setiap kegiatan di “RS Bhayangkara TK.III Pekanbaru Polda Riau”

pelaksanaan proteksi dan keselamatan radiasi dalam pemanfaatan sumber radiasi
pengion adalah mutlak dilakukan Nama instansi. Oleh karena itu Nama instansi wajib
menetapkan, dan menerapkan suatu program proteksi dan keselamatan radiasi untuk
memastikan keselamatan pasien, pekerja, masyarakat, dan lingkungan hidup dari
bahaya radiasi.
Untuk itu RS Bhayangkara menetapkan nilai NBD untuk pasien, lingkungan,

masyarakat dan pekerja radiologi
Untuk nilai batas dosis pada pekerja radiasi, lingkungan dan masyarakat, Radiologi
Rumah Sakit Bhayangkara POLDA Riau menetapkan sesuai dengan nilai batas dosis
tahunan :
1. Untuk pekerja radiasi 10 mSv/ tahun, dengan rata-rata selama 5 tahun.

2. Masyarakat dan lingkungan 0.5 mSv/ tahun
3. penerimaan paparan radiasi individu lebih dari NBD anggota masyarakat dan
kurang dari 3/10 (tiga per sepuluh) NBD pekerja radiasi dan bebas kontaminasi
30
DAN INTERVENSIONAL
Halaman 31 dari 32
Fax (0761) 839300, dan
BAB V
REKAMAN DAN LAPORAN
V.1. Keadaan Operasi Normal
Manajemen “RS Bhayangkara TK III Pekanbaru Polda riau”

mengendalikan dan mencantumkan rekaman terkait program proteksi dan
keselamatan radiasi dan menjamin semua rekaman lengkap, mudah dibaca, mudah
diidentifikasi dan tersedia saat akan digunakan.
Rekaman terkait program proteksi yang kami pelihara, antara lain:
a. data inventarisasi pesawat sinar-x ;
b. catatan dosis yang diterima personil setiap per tiga (3) bulan;
c. hasil pemantauan laju Paparan Radiasi di tempat kerja dan lingkungan;
d. sertifikat uji kesesuaian pesawat sinar-x;
e. kalibrasi dosimeter perorangan pembacaan langsung;
f. hasil pencarian fakta akibat kecelakaan radiasi;
g. penggantian komponen pesawat sinar-x;
h. salinan sertifikat pendidikan dan pelatihan pekerja radiasi; dan
i. hasil pemantauan kesehatan pesonil.
Sesuai Peraturan Kepala BAPETEN No. 4 Tahun 2013 Pasal 53 tentang

Proteksi Dan Keselamatan Radiasi Dalam Pemanfaatan Tenaga Nuklir, Manajemen
“RS Bhayangkara TK III Pekanbaru Polda riau” menyimpan dan memelihara
hasil pemantauan kesehatan dan hasil pemantauan dosis pekerja radiasi dalam jangka
waktu:
Paling kurang 5 (lima) tahun untuk; dan

 hasil pemantauan tingkat radiasi dan/atau kontaminasi di daerah kerja;
 hasil pemantauan radioaktivitas lingkungan di luar fasilitas dan fasilitas;
Paling kurang 30 (tiga puluh) tahun terhitung sejak pekerja radiasi berhenti dari
pekerjaannya;
 hasil pemantauan dosis yang diterima Pekerja Radiasi; dan
 hasil pemantauan kesehatan bagi Pekerja Radiasi.
31
DAN INTERVENSIONAL
Halaman 32 dari 32
Fax (0761) 839300, dan
Tabel 8. Rekaman hasil pemantauan kesehatan dan hasil pemantauan dosis pekerja
radiasi
Uraian rekaman Keterangan
Hasil pemantauan tingkat radiasi -
dan/atau kontaminasi didaerah kerja.
Hasil pemantauan radioaktivitas -
lingkungan di luar fasilitas dan fasilitas
Hasil pemantauan dosis yang diterima Hasil BAPETEN
Pekerja Radiasi
Hasil pemantauan kesehatan bagi Pekerja Pemeriksaan MCU Karyawan.
Radiasi
V.2. Keadaaan Darurat
Kami bertanggungjawab dalam melakukan upaya pencegahan terjadinya

kecelakaan, melaporkan terjadinya kecelakaan dan upaya penanggulangannya ke
BAPETEN.
Keadaan darurat akan dilaporkan segera ke BAPETEN dalam waktu 24 jam
melalui telepon, faksimili, atau secara langsung. Jika terjadi kedaruratan, laporan
secara tertulis akan disampaikan lengkap sesuai kronologi ke BAPETEN paling
lambat 3 (tiga) hari setelah laporan awal.
Tel: (021) 6385 6518 (pada hari dan jam kerja);
HP: 08118573836, 0815 8054 081 (24 jam/7 hari); Fax: (021) 630 2187;
Email: sos@bapeten.go.id
32

Program PPR 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Program PPR 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROGRAM PROTEKSI

RS. BHAYANGKARA TK.III PEKANBARU

Nama Jabatan Tandatangan Tanggal

Disiapkan MINARIA SIAHAAN, AMR

Pernyataan Kebijakan Proteksi dan Keselamatan Radiasi

Setiap kegiatan di “RS Bhayangkara TK.III Pekanbaru Polda Riau”

Dokumen Program Proteksi Dan Keselamatan Radiasi dibuat untuk memenuhi

dr. I WAYAN AGUS D, Sp.OT

IV.1.1.Prosedur Pengoperasian Pesawat Sinar-X....................................................27

I.1 Latar belakang

Untuk memastikan keselamatan dan kesehatan pekerja, masyarakat, dan lingkungan

Tujuan pembuatan dokumen ini adalah:

I.3 Ruang lingkup

a. Radiasi Pengion adalah gelombang elektromagnetik dan partikel bermuatan

II.1. Struktur organisasi penyelenggara proteksi dan keselamatan radiasi di RS

Fisika Medis Kepala Instalasi PPR

Ko. Unit Radiologi

Tabel.1 Data personil pada struktur organisasi.

1. Nama pemegang izin : dr. I WAYAN AGUS D, Sp.OT

2. Dokter spesialis radiologi / dokter yang berkompeten

3. Petugas Proteksi Radiasi

II.2. Tanggung jawab

2. Dokter spesialis radiologi atau dokter yang berkompeten

3. Petugas Proteksi Radiasi (PPR)

c. Memastikan ketersediaan dan kelayakan perlengkapan Proteksi Radiasi, dan

Manajemen “RS Bhayangkara TK.III Pekanbaru Polda Riau” mengalokasikan

Manajemen “RS Bhayangkara TK.III Pekanbaru Polda Riau” menetapkan dan

III.1. Deskripsi Fasilitas dan deskripsi pesawat X-Ray ,CT – Scan,Panoramic

III.1.A. Deskripsi Fasilitas dan deskripsi pesawat X-Ray

Data ruang radiologi X-RAY Keterangan

III.1.B. Deskripsi Fasilitas dan deskripsi CT-SCAN

Data ruang CT-SCAN Keterangan

III.1.C. Deskripsi Fasilitas dan deskripsi Panoramic

Data ruang Panoramic Keterangan

Ukuran ruang : 2.74 m x 3.16 m x 3 m

III.1.D. Deskripsi Fasilitas dan deskripsi X-Ray Mobile

Data ruang radiologi

III.2. Deskripsi Pembagian Daerah Kerja.

Pembagian daerah kerja pada “RS Bhayangkara TK.III Pekanbaru Polda

III.2.1. Daerah Pengendalian, di daerah pengendalian kerja Nama instansi melakukan

a. menandai dan membatasi Daerah Pengendalian yang ditetapkan dengan

Daerah Pengendalian dalam instansi RS BHAYANGKARA TK.III PEKANBARU

III.2.2 Daerah Pengendalian, di daerah ini RS BHAYANGKARA TK.III

III.2.3. Daerah Supervisi, di daerah ini instalasi radiologi menetapkan daerah

III.3. Deskripsi Perlengkapan proteksi Radiasi

Tabel. Alat perlengkapan proteksi radiasi

Nama Peralatan Jumlah

IV.1 Proteksi dan Keselamatan Radiasi dalam operasi normal

IV.1.1.Prosedur Pengoperasian Pesawat Sinar-X

Manajemen “RS Bhayangkara TK III Pekanbaru Polda riau” menetapkan

No. Judul prosedur pengoperasian pesawat sinar-X Nomor dokumen

Tabel . Tabel Eksposi

Organ lain ........

Tabel . Tabel Eksposi untuk pemeriksaan CT - Scan

JENIS PEMERIKSAAN FAKTOR EKSPOSE

IV.1.2 Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Personil.

Untuk memantau dosis pekerja, manajemen “RS Bhayangkara TK III

Sebagai pemegang izin, sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 33 tahun

IV.1.3 Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pasien

Sebagai penanggung jawab utama keselamatan radiasi, kami memastikan

Untuk proteksi dan keselamatan radiasi pasien, manajemen “RS Bhayangkara TK

IV.1.4 Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pendamping Pasien

Kami menyediakan apron untuk digunakan oleh pendamping pasien. Pendamping