OPTIMALKAN KESELAMATAN RADIASI

No.
Dok :
PROGRAM PROTEKSI
DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI Tanggal :
DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL Revisi :
RSUD dr.SOERATNO GEMOLONG SRAGEN
Jl.Dr.Soetomo No792 Gemolong Sragen 57274 Halaman 1 dari 30
No.Telpon (0271)6811839 No. Fax (0271)890158
Email : rsudgemolong@yahoo.com
LEMBAR PENGESAHAN
Nama Jabatan Tanda Tangan Tanggal

Disiapkan Staf Radiologi
oleh Rukimin,AMR (PPR)
Diperiksa Kepala Instalasi

dr.Lisyati Khoiriyah
oleh Radiologi
Disahkan Direktur
dr.Agus Trijono,MKes
oleh
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
No.Telpon (0271)6811839 No. Fax (0271)890158
Pernyataan Kebijakan Proteksi dan Keselamatan Radiasi
Setiap kegiatan di RSUD dr. Soeratno Gemolong pelaksanaan proteksi dan

keselamatan radiasi dalam pemanfaatan sumber radiasi pengion adalah mutlak dilakukan.
Oleh karena itu RSUD dr.Soeratno Gemolong wajib menyusun, menetapkan, dan
menerapkan suatu program proteksi dan keselamatan radiasi untuk memastikan keselamatan
pasien, pekerja, masyarakat, dan lingkungan hidup dari bahaya radiasi.
Dokumen Program Proteksi Dan Keselamatan Radiasi dibuat untuk memenuhi

persyaratan keselamatan radiasi. Program Proteksi Dan Keselamatan Radiasi diterapkan
dalam setiap kegiatan di fasilitas sesuai dengan prinsip proteksi radiasi. Program Proteksi
Dan Keselamatan Radiasi ini kami perbaharui dan disesuaikan dengan tujuan pemanfaatan
sumber radiasi pengion dan peraturan yang berlaku di Negara Indonesia. RSUD dr.Soeratno
Gemolong bertanggungjawab dan mengutamakan keselamatan pasien, pekerja, masyarakat,
dan lingkungan hidup di atas segalanya.
Dengan ini saya selaku pemegang izin, yang bertanda tangan di bawah ini atas nama
RSUD dr. Soeratno Gemolong mempunyai komitmen di dalam menjalankan program
proteksi dan keselamatan radiasi.
DIREKTUR
RSUD dr. Soeratno Gemolong
dr. Agus Trijono,M.Kes

NIP. 19700802 200501 1 011
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
No.Telpon (0271)6811839 No. Fax (0271)890158
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan ....................................................................................................... Hal 1

Pernyataan Kebijakan Proteksi dan Keselamatan Radiasi ..................................... Hal 2
Daftar Isi ........................................................................................................................ Hal 3
BAB I. PENDAHULUAN ............................................................................................. Hal 5
1.1. Latar Belakang .................................................................................................. Hal 5
1.2. Tujuan ............................................................................................................... Hal 5
1.3. Ruang Lingkup ................................................................................................. Hal 5
1.4. Definisi ............................................................................................................. Hal 5
BAB II. PENYELENGGARA PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI Hal 7
II.1. Struktur Organisasi (jika penyelenggara dalam bentuk organisasi) ................ Hal 7
II.2. Tanggung Jawab ............................................................................................... Hal 9
II.3. Pelatihan ............................................................................................................ Hal 11
BAB III. DESKRIPSI FASILITAS, PESAWAT SINAR - X DAN PERALATAN Hal 12

PENUNJANG, DAN PERLENGKAPAN PROTEKSI RADIASI ...............................
III.1. Deskripsi Fasilitas ............................................................................................. Hal 12
III.2. Deskripsi pesawat sinar-X dan peralatan penunjang ........................................ Hal 14
III.3. Deskripsi Pembagian Daerah Kerja .................................................................. Hal 15
III.4. Deskripsi Perlengkapan Proteksi Radiasi ......................................................... Hal 16
BAB IV. PROSEDUR PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI Hal 17
IV.1. Proteksi dan Keselamatan Radiasi dalam Operasi Normal .............................. Hal 17
IV.1.1. Pengoperasian Pesawat Sinar-X ........................................................... Hal 17
IV.1.2. Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Personil ............................... Hal 18
IV.1.3. Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pasien .................................. Hal 19
IV.1.4. Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pendamping Pasien ............. Hal 19
IV.2. Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat ..................................................... Hal 20
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
No.Telpon (0271)6811839 No. Fax (0271)890158
BAB V. REKAMAN DAN LAPORAN Hal 21

V.1. Keadaan Operasi Normal ................................................................................ Hal 21
V.2. Keadaan Darurat .............................................................................................. Hal 22
LAIN-LAIN .................................................................................................................. Hal 22
KESIMPULAN ............................................................................................................. Hal 23
DAFTAR ACUAN ....................................................................................................... Hal 24
LAMPIRAN .................................................................................................................. Hal 30
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
No.Telpon (0271)6811839 No. Fax (0271)890158
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar belakang
Program Proteksi dan Keselamatan Radiasi adalah tindakan sistematis dan

terencana untuk melindungi pekerja, anggota masyarakat dan lingkungan hidup dari
bahaya radiasi. Program ini dibuat sesuai dengan amanat Peraturan Pemerintah No. 29
tahun 2008 tentang Perizinan Pemanfaatan Sumber Radiasi Pengion dan Bahan Nuklir,
dengan mempertimbangkan Peraturan Pemerintah No. 33 tahun 2007 tentang
Keselamatan Radiasi Pengion dan Keamanan Sumber Radioaktif, Perka BAPETEN No.
8 tahun 2011 tentang Keselamatan Radiasi dalam Penggunaan pesawat Sinar-X
Radiologi Diagnostik dan Intervensional, serta Perka BAPETEN No. 4 tahun 2013
tentang Proteksi dan keselamatan Radiasi dalam Pemanfaatan Tenaga Nuklir.
Untuk memastikan keselamatan dan kesehatan pekerja, masyarakat, dan
lingkungan hidup, RSUD dr. Soeratno Gemolong berprinsip bahwa kegiatan
pemanfaatan radiasi pengion direncanakan, dan dioperasikan sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan oleh BAPETEN dan menjamin paparan radiasi ditekan serendah-
rendahnya. Penerimaan dosis radiasi terhadap pekerja dan masyarakat tidak boleh
melebihi Nilai Batas Dosis (NBD) yang ditetapkan oleh BAPETEN.
1.2. Tujuan
Tujuan pembuatan dokumen ini adalah:

Memberikan gambaran tentang fasilitas, pesawat sinar-X, peralatan penunjang,
dan perlengkapan proteksi;
Memastikan bahwa proteksi dan keselamatan radiasi di fasilitas terpenuhi dan
dapat direview atau dikaji ulang sesuai dengan pemanfaatannya; dan
Pelaksanaan pelayanan radiologi diagnostik dan intervensional dapat memenuhi
prinsip-prinsip keselamatan radiasi.
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
No.Telpon (0271)6811839 No. Fax (0271)890158
1.3. Ruang lingkup
Lingkup program proteksi ini mencakup seluruh pesawat sinar-X untuk tujuan
pemanfaatan radiologi diagnostik dan intervensional di RSUD dr. Soeratno Gemolong.
1.4. Definisi
a. Radiasi Pengion adalah gelombang elektromagnetik dan partikel bermuatan yang

karena energi yang dimilikinya mampu mengionisasi media yang dilaluinya.
b. Program Proteksi adalah rencana tindakan yang dilakukan untuk meminimalisir
dampak radiasi pengion yang bisa terjadi akibat pemanfaatan radiasi sinar-X
untuk radiologi diagnostik, baik terhadap pekerja, pasien, maupun masyarakat
dan lingkungan sekitar daerah kerja.
c. Radiologi Diagnostik adalah kegiatan yang berhubungan dengan penggunaan
Fasilitas untuk keperluan diagnosis.
d. Nama instansi adalah orang atau badan hukum yang telah menerima izin
pemanfaatan tenaga nuklir dari BAPETEN.
e. Petugas Proteksi Radiasi adalah petugas yang ditunjuk oleh Nama instansi dan
oleh BAPETEN dinyatakan mampu melaksanakan pekerjaan yang berhubungan
dengan proteksi radiasi.
f. Pekerja Radiasi adalah setiap orang yang bekerja di fasilitas radiasi pengion yang
diperkirakan menerima dosis radiasi tahunan melebihi dosis untuk masyarakat
umum.
g. Radiografer adalah tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi dengan diberikan
tugas, wewenang, dan tanggungjawab secara penuh untuk melakukan kegiatan
radiologi diagnostik.
h. Rekaman adalah dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi
bukti pelaksanaan kegiatan dalam pemanfaatan tenaga nuklir.
i. Kecelakaan radiasi adalah kejadian yang tidak direncanakan termasuk kesalahan
operasi, kerusakan ataupun kegagalan fungsi alat atau kejadian lain yang
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
No.Telpon (0271)6811839 No. Fax (0271)890158
menimbulkan akibat atau potensi akibat yang tidak dapat diabaikan dari aspek
proteksi atau keselamatan radiasi.
j. Fisikawan medis adalah tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi dalam
bidang fisika medik klinik dasar.
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
No.Telpon (0271)6811839 No. Fax (0271)890158
BAB II
PENYELENGGARAAN PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI
II.1. Struktur organisasi penyelenggara proteksi dan keselamatan radiasi di RSUD dr.
Soehadi Prijonegoro Sragen
RSUD dr. Soeratno Gemolong
PPR
Rukimin,A
MR
DIREKTUR
Dr.Agus Trijono,MKes
Kepala Instalasi Radiologi

Dr.Lisyati Khoiriyah
IPSRS (ATEM) Dr. Prasetyo Budi

Radiografe Bagus Prasetia U,AMD Dewanto,SpRad
r
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
No.Telpon (0271)6811839 No. Fax (0271)890158
Pada saat program proteksi ini dibuat, personil yang bekerja di Fasilitas radiologi diagnostik
dan intervensional RSUD dr.Soeratno Gemolong adalah sebagai berikut:
Tabel.1 Data personil pada struktur organisasi.
1. Nama pemegang izin : dr. AGUS TRIJONO,M.Kes

No. KTP : 3314030208700001
Masa berlaku : Seumur Hidup
2. Dokter spesialis radiologi / dokter yang berkompeten

Nama : dr.PRASETYO BUDI D,SpRad
Pendidikan terakhir : Dokter Spesialis Radiologi
Status : Konsulen/Pekerja radiasi*
3. Petugas Proteksi Radiasi

Nama : RUKIMIN,AMR
Pendidikan terakhir : D-III RADIOLOGI
Nomor SIB : 02539.224.03.260614
Masa berlaku : 14-Agustus-2018
4.. Radiografer
1. Nama : ANIK UTAMI,AmdRad
Pendidikan terakhir : ATRO
Nomor SIKR : 023/SIK/XII/2014
Masa berlaku : 30 Desember 2019
2. Nama : ANFANG GLORIAWATI,AmdRad
Nomor SIKR : 012/SIK/X/2014
Masa berlaku : 8 Oktober 2019
3. Nama : WINDI HAPSIDANA,AmdRad
Nomor SIKR : 005/SIKR/X/2016
Masa berlaku : 6 Oktober 2021
5. IPSRS
Nama : Bagus Prasetya Utama,AmdTE
Pendidikan Terakhir : ATEM
Nomor SIK :
Masa Berlaku :
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
No.Telpon (0271)6811839 No. Fax (0271)890158
II.2. Tanggung jawab
1. Pemegang izin
1) Menyediakan, melaksanakan, mendokumentasikan program proteksi dan
keselamatan radiasi;
2) Membangun komunikasi yang baik pada seluruh tingkatan organisasi
sehingga informasi mengenai proteksi dan keselamatan radiasi dapat mudah
dimengerti dan dipahami;.
3) Menetapkan kualifikasi personil yang memadai sesuai dengan bidang
pekerjaannya;.
4) Memastikan bahwa hanya personil yang sesuai dengan kompetensi yang
bekerja dalam Penggunaan pesawat sinar-X;
5) Menyelenggarakan pelatihan Proteksi Radiasi secara reguler;
6) Menyelenggarakan pemantauan kesehatan bagi Pekerja Radiasi setiap tahun;
7) Menyediakan perlengkapan Proteksi Radiasi sesuai pemanfaatan radiasi
pengion;
8) Melaporkan kepada Kepala BAPETEN mengenai pelaksanaan program
proteksi dan keselamatan radiasi, dan verifikasi keselamatan;
9) Mengidentifikasi dan memperbaiki faktor-faktor yang mempengaruhi
proteksi dan keselamatan radiasi sesuai dengan potensi bahaya;
10) Melakukan pemantauan dosis yang diterima personil dengan film badge atau
TLD badge1 setiap bulan;
11) Membuat dan memelihara rekaman terkait program proteksi dan keselamatan
radiasi; dan
12) Melakukan Uji Kesesuaian pesawat sinar-X dan memastikan bahwa pesawat
sinar-X yang digunakan dalam kondisi layak beroperasi.
2. Dokter spesialis radiologi atau dokter yang berkompeten

No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
No.Telpon (0271)6811839 No. Fax (0271)890158
1) Menjamin pelaksanaan aspek keselamatan pasien;

2) Memberi rujukan dan justifikasi pelaksanaan diagnosis atau intervensional
3) dengan mempertimbangkan informasi pemeriksaan sebelumnya;
4) Menjamin bahwa paparan pasien serendah mungkin untuk mendapatkan citra
radiografi yang seoptimal mungkin dengan mempertimbangkan tingkat
panduan paparan medik;
5) Menetapkan prosedur diagnosis dan intervensional bersama dengan
fisikawan medis dan/atau radiografer;
6) Mengevaluasi kecelakaan radiasi dari sudut pandang klinis; dan
7) Menyediakan kriteria untuk pemeriksaan wanita hamil, anak-anak, dan
pemeriksaan kesehatan pekerja radiasi.
3. Petugas Proteksi Radiasi (PPR)

1) Membuat dan memutakhirkan program proteksi dan keselamatan radiasi;
2) Memantau aspek operasional program proteksi dan keselamatan radiasi;
3) Memastikan ketersediaan dan kelayakan perlengkapan Proteksi Radiasi, dan
memantau pemakaiannya;
4) Meninjau secara sistematik dan periodik, program pemantauan di semua
tempat di mana pesawat sinar-X digunakan;
5) Memberikan konsultasi yang terkait dengan proteksi dan keselamatan radiasi;
6) Berpartisipasi dalam mendesain Fasilitas Radiologi;
7) Memelihara rekaman;
8) Mengidentifikasi kebutuhan dan mengorganisasi kegiatan pelatihan;
9) Melaksanakan latihan penanggulangan dan pencarian fakta dalam hal
paparan darurat;
10) Melaporkan kepada Nama instansi setiap kejadian kegagalan operasi yang
berpotensi menimbulkan Kecelakaan Radiasi; dan
11) Menyiapkan laporan tertulis mengenai pelaksanaan program proteksi dan
keselamatan radiasi, dan verifikasi keselamatan.
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
No.Telpon (0271)6811839 No. Fax (0271)890158
4. Radiografer
1) Memberikan proteksi terhadap pasien, dirinya sendiri, dan masyarakat di
sekitar ruang pesawat sinar-X;
2) Menerapkan teknik dan prosedur yang tepat untuk meminimalkan paparan
yang diterima pasien sesuai kebutuhan; dan
3) Melakukan kegiatan pemrosesan film.
5. Fisikawan medis
1) Berpartisipasi dalam meninjau ulang secara terus menerus keberadaan
sumber daya manusia, peralatan, prosedur, dan perlengkapan Proteksi
Radiasi;
2) Menyelenggarakan uji kesesuaian pesawat sinar-X apabila fasilitas tersebut
memiliki peralatan yang memadai;
3) Melakukan perhitungan dosis terutama untuk menentukan dosis janin pada
wanita hamil;
4) Merencanakan, melaksanakan, dan supervisi prosedur jaminan mutu apabila
dimungkinkan;
5) Berpartisipasi dalam investigasi dan evaluasi kecelakaan radiasi;
6) Berpartisipasi pada penyusunan dan pelaksanaan program pelatihan Proteksi
Radiasi; dan
7) Bersama Dokter Spesialis Radiologi dan Radiografer, memastikan kriteria
penerimaan mutu hasil pencitraan dan justifikasi dosis yang diterima oleh
pasien.
II.3. Pelatihan
Manajemen RSUD dr. Soeratno Gemolong mengalokasikan sumber daya

manusia yang memadai untuk menetapkan, melaksanakan dan menilai pendidikan dan
pelatihan bagi pekerja radiasi. Manajemen berkomitmen menyelenggarakan dan
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
No.Telpon (0271)6811839 No. Fax (0271)890158
mengevaluasi pelatihan dalam bidang proteksi dan keselamatan radiasi secara reguler
untuk PPR, Dokter ahli radiologi/dokter yang berkompeten dan radiografer minimal 4
(empat) tahun sekali.
Manajemen RSUD dr.Soeratno Gemolong menetapkan dan menyediakan
pekerja radiasi sesuai dengan kualifikasi minimal pendidikan formal yang ditentukan
menurut bidang pekerjaannya.
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
No.Telpon (0271)6811839 No. Fax (0271)890158
BAB III
DESKRIPSI FASILITAS, PESAWAT SINAR-X DAN PERALATAN PENUNJANG,
DAN PERLENGKAPAN PROTEKSI RADIASI
III.1. Deskripsi Fasilitas dan deskripsi pesawat sinar-X.
Fasilitas radiologi merupakan satu kesatuan dari gedung RSUD dr.Soeratno

Gemolong, dengan spesifikasi pembagian ruang sebagai berikut:
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
No.Telpon (0271)6811839 No. Fax (0271)890158
Data Ruang radiologi dan pesawat sinar-x di Instalasi Radiologi RSUD dr.Soehadi
Prijonegoro Sragen
1. RUANG PERIKSA 1
Data ruang radiologi Keterangan

Nama ruangan : Ruang Periksa 1(Ruang Px. Non Kontras&Kontras)
Ukuran ruang : 8,13 m x 7,2 m x 4 m
Nomor izin pemanfaatan :
Data pesawat
Merk pesawat sinar-X : Phillips
Tipe/model pesawat sinar-X : Dura Diagnost Compact
No. Seri pesawat sinar-X : 160035
Tahun pembuatan : 2016
Tahun pemasangan : 2016
Data tabung
Merk tabung : Phillips
Tipe tabung : RO1750
No. Seri tabung : 247 863
Beda tegangan maksimum kV) : 150kVp
Arus (mA) maksimum : 630 mA
Arus waktu (mAs) maksimum : 850 mAs
Data pesawat
Merk pesawat sinar-X : Siemens AG
Tipe/model pesawat sinar-X : Polymobil Plus
No. Seri pesawat sinar-X : 50683
Tahun pembuatan : 2012
Tahun pemasangan : 2013
Data tabung
Merk tabung : Siemens AG
Tipe tabung : Single Tank
No. Seri tabung : 12MF21
Beda tegangan maksimum kV) : 125
Arus (mA) maksimum : -
Arus waktu (mAs) maksimum : 300 mAs
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
No.Telpon (0271)6811839 No. Fax (0271)890158
2. RUANG PERIKSA CT Scan

Nama ruangan : Ruang Periksa 2 (CT scan)
Keterangan : BELUM DIPAKAI UNTUK PELAYANAN
3.RUANG PERIKSA MRI

Nama ruangan : Ruang Periksa 3 (MRI)
4.RUANG PERIKSA USG

Nama ruangan : Ruang Periksa USG
Ukuran ruang : 48,13m x 3,6 m x 4 m
5.RUANG PEMERIKSAAN PANORAMIC

Nama ruangan : Ruang Pemeriksaan PANORAMIC
6. Ruang Administrasi/pendaftaran
7. Ruang Dokter
8. Ruang Jaga Radiografer.
Pengukuran
Tebal
Lokasi disekitar ruang radiologi Jenis material + Pb paparan
dinding
(mR/jam)
Kanan : Selasar Ruang Sakura 25 cm Batu Bata 2,5 0,09
Kiri : Tangga 25 cm Beton -
Atas : Laboratorium 45cm Beton -
Bawah : - - - -
Belakang : Kantin 25 cm Batu Bata -
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
No.Telpon (0271)6811839 No. Fax (0271)890158
Depan : Ruang Tunggu 25 cm Batu Bata -

Tanda bahaya : Lampu tanda radiasi berfungsi baik
radiasi Tanda bahaya radiasi mudah dilihat dan jelas terbaca
Pesawat sinar-X dengan penetapan penghentian:
Tabel 3. Data pesawat sinar-X yang tidak lagi digunakan.

Data pesawat sinar-X
Nomor izin pemanfaatan Kondisi2
RF Medical System (Toshiba) Rusak
014141.1.205.00000.260508
Peralatan Penunjang untuk Pemeriksaan Radiologi :
1. Casset dengan ukuran 35 cmX 35 cm, 30 cm X 40 cm, 24 cn X 30 cm, 18 cmX 24 cm.

2. Grid dengan ukuran30 cm X 40 cm,24 cm X 30 cm.
3. CR work station
4. Pesawat USG
III.3. Deskripsi Pembagian Daerah Kerja.
Pembagian daerah kerja pada RSUD dr. Soeratno Gemolong Sragen terbagi
atas Daerah Pengendalian dan/atau Daerah Supervisi. Manajemen RSUD dr. Soeratno
Gemolong berupaya melindungi masyarakat dengan mencegah akses masyarakat ke
Daerah Pengendalian. Proteksi radiasi di Daerah Pengendalian dilakukan dengan cara
menempelkan tanda peringatan bahaya radiasi yang jelas, mudah terlihat, dan mencolok
di setiap pintu akses ke Daerah Pengendalian. Ruang radiologi juga dilengkapi dengan
lampu tanda radiasi di luar pintu masuk yang menyala saat ruang radiologi digunakan.
Manajemen RSUD dr.Soeratno Gemolong memastikan bahwa seluruh tanda bahaya
radiasi ini berfungsi.
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
No.Telpon (0271)6811839 No. Fax (0271)890158
III.3.1.Daerah Pengendalian, di daerah pengendalian di RSUD dr.Soeratno Gemolong

melakukan tindakan proteksi dan keselamatan radiasi dengan:
a. Menandai dan membatasi Daerah Pengendalian yang ditetapkan dengan
tanda fisik yang jelas atau tanda lainnya;
b. Memasang atau menempatkan tanda peringatan atau petunjuk pada titik
akses dan lokasi lain yang dianggap perlu di dalam Daerah Pengendalian;
c. Memastikan akses ke Daerah Pengendalian:
Hanya untuk Pekerja Radiasi; dan
Pengunjung yang masuk ke Daerah Pengendalian didampingi oleh
Petugas Proteksi Radiasi;
d. Menyediakan peralatan pemantauan dan peralatan protektif radiasi.
Daerah Pengendalian dalam instansi kami adalah ruang radiologi yang terdapat
pemanfaatan pesawat sinar-X di dalamnya, yaitu ruang radiologi 1.
III.3.2.RSUD dr.Soeratno Gemolong menetapkan daerah supervisi dengan

mempertimbangkan kriteria potensi penerimaan paparan radiasi individu lebih
dari NBD anggota masyarakat dan kurang dari 3/10 (tiga per sepuluh) NBD
pekerja radiasi dan bebas kontaminasi, selain itu RSUD dr.Soeratno Gemolong:
a. Menandai dan membatasi Daerah Supervisi yang ditetapkan dengan tanda
yang jelas; dan
b. Memasang tanda di titik akses masuk Daerah Supervisi.
III.4. Deskripsi Perlengkapan proteksi Radiasi
Untuk memastikan proteksi pasien, pekerja dan masyarakat terpenuhi, RSUD

dr.Soeratno Gemolong menyediakan perlengkapan proteksi. Petugas Proteksi Radiasi
akan memastikan bahwa perlengkapan ini berfungsi baik dan digunakan sebagaimana
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
No.Telpon (0271)6811839 No. Fax (0271)890158
mestinya. Saat ini RSUD dr.Soeratno Gemolongmemiliki perlengkapan proteksi

sebagai berikut:
Tabel 4. Alat perlengkapan proteksi radiasi
Nama Peralatan Jumlah

TLD/film badge 5
Apron 3
Tabir radiasi mobile 1 Ukuran: 1,5 m X 2 m
Sarung tangan 1
Dosimeter saku -
Pelindung tiroid 1
Pelindung gonad/ovarium3 2
Kacamata Pb 1
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
No.Telpon (0271)6811839 No. Fax (0271)890158
BAB IV
PROSEDUR PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI
IV.1. Proteksi dan Keselamatan Radiasi dalam operasi normal
IV.1.1.Prosedur Pengoperasian Pesawat Sinar-X
Manajemen RSUD dr.Soeratno Gemolong menetapkan prosedur

pengoperasian setiap pesawat sinar-X dan menempatkannya di sekitar pesawat
untuk dapat digunakan oleh petugas yang kompeten. Prosedur kami buat
dengan jelas dan mudah dipahami oleh petugas. Prosedur pengoperasian
pesawat meliputi cara menghidupkan, mengoperasikan, dan mematikan
pesawat. Berikut adalah prosedur pengoperasian pesawat sinar-X yang ada di
fasilitas RSUD dr.Soeratno Gemolong:
Judul prosedur pengoperasian pesawat sinar-

No. Nomor dokumen
X
1 Prosedur Pengoperasian Pesawat Merk Phillips
2 Prosedur Pengoperasian Pesawat Merk Siemens
Tabel Eksposi I
DR Merk Phillips
Pemeriksaan Proyeksi Tegangan (kV) Arus (mA) Waktu mAs
(mS)
Thorax AP/PA 125 0,3 1,3
BNO Supine 80 0,3 63
Lumbosakral AP/Lateral 90 140 63
Manus AP / Lateral 50 40 63
Antebrachi AP / Lateral 55 40 63
Cubiti AP / Lateral 60 60 50
Humerus AP / Lateral 66 8
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
No.Telpon (0271)6811839 No. Fax (0271)890158
Ankle AP / Lateral 63 110 63

Cruris AP / Lateral 65 110 63
Femur AP / Lateral 77 140 100

Pelvis AP 90 140 63
Cranium AP / Lateral 80 110 1,3
Tabel Eksposi II
Mobile Merk Siemens
Pemeriksaan Proyeksi Tegangan (kV) mAs) GRID
Thorax:
- Dewasa PA/AP 60 3 -
-Anak AP 45 2 -
-Bayi AP Supine 40 1,2 -
BNO :
-Dewasa Sup/LLD/AP 70 12 +
-Anak Supine 66 8 +
-Bayi Supine 45 1,2 -
Humerus Ap/Lat 50 3 -
Antebrachii Ap/Lat 45 2 -
Manus Ap/Lat 40 2 -
Femur Ap/Lat 60 3 -
Cruris Ap/Lat 55 3 -
Pedis Ap/Lat/Obl 50 2 -
Skull Ap/Lat 70 12 +
IV.1.1. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Personil.
Untuk memantau dosis pekerja, manajemen RSUD dr.Soeratno Gemolong

memastikan bahwa seluruh pekerja radiasi menggunakan pemantau radiasi personil (TLD,
film badge dan/atau dosimeter baca langsung). Manajemen RSUD dr.Soeratno Gemolong
secara berkala mengirimkan pemantau radiasi personil ke Instansi Pembaca Dosis dan
mengirimkan hasil evaluasi dosis ke BAPETEN.
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
No.Telpon (0271)6811839 No. Fax (0271)890158
Untuk proteksi dan keselamatan radiasi personil, kami menyediakan dan mendokumentasikan
prosedur sebagai berikut4:
No. Judul Prosedur Proteksi Radisi untuk Personil Nomor Dokumen
1 Pengolahan Film Badge

2 Penyimpanan Dokumen Paparan Radiasi
3 Pemeriksaan Kesehatan Bagi Pekerja Radiasi 800/107/116/2017
Untuk memastikan dosis paparan radiasi yang diterima pekerja minimal, kami
menyediakan desain radiologi diagnostik dan intervensional yang memenuhi standar sesuai
peraturan BAPETEN, prosedur pengoperasian, dan peralatan proteksi.
Sebagai pemegang izin, sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 33 tahun 2007
tentang Keselamatan Radiasi Pengion Dan Keamanan Sumber Radioaktif, kami
menyelenggarakan pemeriksaan kesehatan pekerja yang dilakukan pada saat sebelum bekerja,
selama bekerja paling sedikit sekali dalam 1 (satu) tahun dan pada saat berhenti bekerja atau
pension.
IV.1.2. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pasien
Sebagai penanggungjawab utama keselamatan radiasi, kami memastikan bahwa

paparan medik pasien serendah mungkin namun dapat menghasilkan citra radiografi yang
layak terbaca untuk keperluan diagnosa. Proteksi dan keselamatan radiasi untuk pasien
dilakukan dengan cara:
a. Pelayanan diberikan oleh petugas profesional sesuai dengan keahliannya;
b. Menyediakan prosedur pengoperasian pesawat yang jelas dan mudah dipahami;
c. Mengatur luas lapangan radiasi fokus pada bagian yang diperiksa;
d. Membatasi peluang terjadinya pengulangan eksposi;
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
No.Telpon (0271)6811839 No. Fax (0271)890158
e. Melakukan Uji Kesesuaian pesawat secara berkala dan segera memperbaiki jika hasil uji
tidak andal ataupun andal dengan perbaikan.
Penggunaan pesawat mobile hanya dioperasikan untuk keadaan darurat dan tidak
digunakan untuk penggunaan rutin. Pada saat pengoperasian pesawat mobile, keselamatan
pasien atau masyarakat di sekitarnya menjadi concern manajemen RSUD dr.Soeratno
Gemolong, oleh karenanya pengoperasian pesawat mobile harus disertai dengan perisai
radiasi mobile untuk melindungi pasien lain dan masyarakat.5
Untuk proteksi dan keselamatan radiasi pasien, manajemen RSUD dr.Soeratno

Gemolong menyediakan prosedur sebagai berikut:6
No. Judul prosedur proteksi radiasi pasien Nomor dokumen

1 Program Proteksi Radiasi di Rumah Sakit Umum 800/127.2/116/2017
Daerah dr.Soeratno Gemolong
2 SOP Alat Pelindung Diri (APD) dan Proteksi
Radiasi
3 SOP Alat Pelindung Diri (APD) dan Proteksi
Bagi Pasien
IV.1.3. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pendamping Pasien

Kami menyediakan apron untuk digunakan oleh pendamping pasien. Pendamping
pasien diharuskan menggunakan apron untuk meminimalkan paparan radiasi yang
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
No.Telpon (0271)6811839 No. Fax (0271)890158
diterimanya. Untuk proteksi dan keselamatan radiasi pendamping pasien, RSUD

dr.Soeratno Gemolong menyediakan prosedur sebagai berikut:7
Judul prosedur proteksi radiasi untuk

No. Nomor dokumen
pendamping pasien
1 SOP Alat Pelindung Diri (APD) Proteksi Radiasi
Untuk Keluarga Pasien
IV.2. Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat
Di fasilitas radiologi RSUD dr. Soeratno Gemolong, potensi kecelakaan dapat

disebabkan oleh kesalahan prosedur pengoperasian alat, kerusakan atau kegagalan dari
pesawat sinar-X, ataupun karena faktor manusia yang menyebabkan penerimaan dosis
berlebih.
Jika terjadi keadaan darurat, manajemen RSUD dr. Soeratno gemolong telah
menetapkan prosedur penanggulangan keadaan darurat, yaitu dengan mematikan panel
kendali pesawat, mencabut sakelar, memutuskan aliran listrik, mencatat detil posisi, arah
berkas, dan kondisi eksposi. Petugas akan memberitahu kepada PPR. Rekaman kejadian akan
dibuat dalam bentuk laporan kejadian dan disampaikan ke BAPETEN. Rencana keadaan
darurat kami buat dalam:
No. Judul prosedur penanggulangan keadaan darurat Nomor dokumen

1 SOP Penanganan Keadaan Darurat
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
No.Telpon (0271)6811839 No. Fax (0271)890158
BAB V
REKAMAN DAN LAPORAN
V.1. Keadaan Operasi Normal
ManajemenRSUD dr.Soeratno Gemolong mengendalikan dan mencantumkan

rekaman terkait program proteksi dan keselamatan radiasi dan menjamin semua rekaman
lengkap, mudah dibaca, mudah diidentifikasi dan tersedia saat akan digunakan.
Rekaman terkait program proteksi yang kami pelihara, antara lain:

a. Data inventarisasi pesawat sinar-X;
b. Catatan dosis yang diterima personil setiap bulan;
c. Hasil pemantauan laju Paparan Radiasi di tempat kerja dan lingkungan;
d. Sertifikat uji kesesuaian pesawat sinar-X;
e. Kalibrasi dosimeter perorangan pembacaan langsung;
f. Hasil pencarian fakta akibat kecelakaan radiasi;
g. Penggantian komponen pesawat sinar-X;
h. Salinan sertifikat pendidikan dan pelatihan pekerja radiasi; dan
i. Hasil pemantauan kesehatan pesonil.
Sesuai Peraturan Kepala BAPETEN No. 4 Tahun 2013 Pasal 53 tentang Proteksi Dan
Keselamatan Radiasi Dalam Pemanfaatan Tenaga Nuklir, Manajemen RSUD dr.Soeratno
Gemolong menyimpan dan memelihara hasil pemantauan kesehatan dan hasil pemantauan
dosis pekerja radiasi dalam jangka waktu:
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
No.Telpon (0271)6811839 No. Fax (0271)890158
Paling kurang 5 (lima) tahun untuk; dan

Hasil pemantauan tingkat radiasi dan/atau kontaminasi di daerah kerja;
Hasil pemantauan radioaktivitas lingkungan di luar fasilitas dan fasilitas;
Paling kurang 30 (tiga puluh) tahun terhitung sejak pekerja radiasi berhenti dari
pekerjaannya;
Hasil pemantauan dosis yang diterima Pekerja Radiasi; dan
Hasil pemantauan kesehatan bagi Pekerja Radiasi.
Tabel 8. Rekaman hasil pemantauan kesehatan dan hasil pemantauan dosis pekerja radiasi.
Uraian rekaman Keterangan
Hasil pemantauan tingkat radiasi
dan/atau kontaminasi didaerah kerja.
Hasil pemantauan radioaktivitas
lingkungan di luar fasilitas dan fasilitas
Hasil pemantauan dosis yang diterima Masih dalam Batas Normal Dosis (NBD)
Pekerja Radiasi yang ditetapkan Bapeten.
Hasil Pemantauan Kesehatan bagi Sehat dan Mampu Bekerja di area
Pekerja Radiasi Radiasi
Tabel 9. Rekaman penggantian tabung pesawat Sinar-X.

Data tabung sinar-X lama Tanggal penggantian Data tabung sinar-X baru
Nomor izin: Nomor izin:
Tabel 10. Rekaman penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan kompetensi personil.

No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
No.Telpon (0271)6811839 No. Fax (0271)890158
Rencana atau
Latar belakang
Profesi sebagai Nama pekerja radiasi Pelatihan Waktu
pendidikan
pelaksanaan
PPR Rukimin,AMR D-III Radiologi PPR Rek.PPR
(th.2014)
Dokter ahli Dr. Prasetyo Budi Dewanto,SpRad Spesialis
radiologi Radiologi
Radiografer Anfang Gloriawati,AMR D-IIIRadiologi PPR Th.2017
(rencana
Pelatihan)
V.2. Keadaaan Darurat

Kami bertanggungjawab dalam melakukan upaya pencegahan terjadinya kecelakaan,
melaporkan terjadinya kecelakaan dan upaya penanggulangannya ke BAPETEN.
Keadaan darurat akan dilaporkan segera ke BAPETEN dalam waktu 24 jam melalui
telepon, faksimili, atau secara langsung. Jika terjadi kedaruratan, laporan secara tertulis akan
disampaikan lengkap sesuai kronologi ke BAPETEN paling lambat 3 (tiga) hari setelah
laporan awal.
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
No.Telpon (0271)6811839 No. Fax (0271)890158
KESIMPULAN
1. Instalasi radiologi RSUD dr. Soeratno Gemolong merupakan satu dari beberapa
lingkup Instalasi/Fasilitas di RSUD dr. Soeratno Gemolong
2. Instalasi radiologi RSUD dr. Soeratno Gemolong terdiri dari beberapa ruangan untuk
pemeriksaan radiologi, yang terdiri dari :
1) Ruang periksa 1 (Ruang Pemeriksaan radiografi Non Kontras dan kontras)
2) Ruang Pemeriksaan Panoramic
3) Ruang Pemeriksaan Ct - Scan
4) Ruang Pemeriksaan MRI
5) Ruang Pemeriksaan USG
3. Instalasi radiologi RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen memliki pesawat sinar-x
dan peralatan penunjang untuk pemeriksaan radiologi yang terdiri dari :
1) Pesawat Radiografi Mobile dengan merk Siemens
2) Pesawat Radiogarfi DR Merk Phillips
3) USG dengan Merk Hitachi 4D
4) Beberapa Casset ukuran 35 cm x 35 cm, 30 cm x 40 cm, 24 cm x 30 cm, 18
cm x 24 cm
5) Grid dengan ukuran 30 cm x 40 cm dan 24 cm x 30 cm
4. Sumber daya manusia di Instalasi radiologi RSUD dr. Soeratno Gemolong terdiri dari
:
1 Dokter Radiologi (konsulen)
4 Radiografer
5. Instalasi Radiologi telah dilengkapi dengan petunjuk bahaya radiasi berupa lampu
merah, Banner dan sticker mencolok pembatasan daerah terpapar radiasi.
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
No.Telpon (0271)6811839 No. Fax (0271)890158
6. Struktur bangunan dan sarana prasarana telah mendukung terciptanya pelayanan

kesehatan dengan menggunakan sumber radiasi yang aman bagi Pasien, Pekerja
radiasi dan lingkungan sekitar
PROGRAM PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI

INSTALASI RADIOLOGI RSUD dr. SOERATNO GEMOLONG
TAHUN 2017
NO NAMA PIC Indicator TARGET WAKTU

KEGIATAN
1 Monitoring dan Ka.Ru Adanya kegiatan Kegiatan September
evaluasi masa Radiologi monitoring dan monitoring dan 2018
berlaku SIB PPR evaluasi masa evaluasi masa
berlaku SIB PPR. berlaku SIB PPR
di bulan september
2 Monitoring Ka.Ru Adanya kegiatan Kegiatan Setiap

Kepatuhan petugas Radiologi, monitoring monitoring hari
radiasi dalam PPR Kepatuhan petugas Kepatuhan petugas
menjalankan radiasi dalam radiasi dalam
proteksi dan menjalankan menjalankan
keselamatan proteksi dan proteksi dan
radiasi. keselamatan keselamatan
radiasi. radiasi terealisasi
dengan sukses.
3 Pembagian dan Penjab Adanya Terselenggaranya Pengajuan
klasifikasi daerah radiologi, Pembagian dan Pembagian dan tahun
kerja dengan PPR klasifikasi daerah klasifikasi daerah 2017
pemasangan tanda kerja dengan kerja dengan
radiasi. pemasangan tanda pemasangan tanda
radiasi. radiasi (Rehab
gedung radiologi)
4 Kalibrasi peralatan Karu Adanya Kalibrasi Kegiatan kalibrasi Bulan mei
(sumber radiasi radiologi, peralatan (sumber belum terealisasi, dan Juli
sinar-X), PPR radiasi sinar-X), Perijianan Pesawat 2017
pengecekan pengecekan sudah terealisasi,
kebocoran kebocoran Untuk tahun 2016
ruangan, dan ruangan, dan ada 2 pesawat
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
No.Telpon (0271)6811839 No. Fax (0271)890158
pengukuran pengukuran yang berakhir

paparan radiasi paparan radiasi masa ijinnya
pemberian ijin pemberian ijin
oleh Bapeten oleh Bapeten
setelah memenuhi setelah memenuhi
persyaratan. persyaratan.
5 Pendokumentasian PPR Adanya Teselenggaranya Setiap

hasil paparan dosis Pendokumentasian Kegiatan bulan
yang diterima oleh hasil paparan dosis Pendokumentasian
pekerja radiasi, yang diterima oleh hasil paparan dosis
melalui pemakaian pekerja radiasi, yang diterima oleh
film badge pada pekerja radiasi
setiap personil dengan sukses.
pekerja radiasi

OPTIMALKAN KESELAMATAN RADIASI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

OPTIMALKAN KESELAMATAN RADIASI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No.

Nama Jabatan Tanda Tangan Tanggal

Diperiksa Kepala Instalasi

Pernyataan Kebijakan Proteksi dan Keselamatan Radiasi

Setiap kegiatan di RSUD dr. Soeratno Gemolong pelaksanaan proteksi dan

Dokumen Program Proteksi Dan Keselamatan Radiasi dibuat untuk memenuhi

dr. Agus Trijono,M.Kes

Lembar Pengesahan ....................................................................................................... Hal 1

II.3. Pelatihan ............................................................................................................ Hal 11

BAB III. DESKRIPSI FASILITAS, PESAWAT SINAR - X DAN PERALATAN Hal 12

BAB V. REKAMAN DAN LAPORAN Hal 21

1.1. Latar belakang

Program Proteksi dan Keselamatan Radiasi adalah tindakan sistematis dan

Tujuan pembuatan dokumen ini adalah:

1.3. Ruang lingkup

a. Radiasi Pengion adalah gelombang elektromagnetik dan partikel bermuatan yang

RSUD dr. Soeratno Gemolong

Kepala Instalasi Radiologi

IPSRS (ATEM) Dr. Prasetyo Budi

Tabel.1 Data personil pada struktur organisasi.

1. Nama pemegang izin : dr. AGUS TRIJONO,M.Kes

2. Dokter spesialis radiologi / dokter yang berkompeten

3. Petugas Proteksi Radiasi

II.2. Tanggung jawab

2. Dokter spesialis radiologi atau dokter yang berkompeten

1) Menjamin pelaksanaan aspek keselamatan pasien;

3. Petugas Proteksi Radiasi (PPR)

Manajemen RSUD dr. Soeratno Gemolong mengalokasikan sumber daya

III.1. Deskripsi Fasilitas dan deskripsi pesawat sinar-X.

Fasilitas radiologi merupakan satu kesatuan dari gedung RSUD dr.Soeratno

Data ruang radiologi Keterangan

2. RUANG PERIKSA CT Scan

Data ruang radiologi Keterangan

3.RUANG PERIKSA MRI

Data ruang radiologi Keterangan

4.RUANG PERIKSA USG

Data ruang radiologi Keterangan

5.RUANG PEMERIKSAAN PANORAMIC

Depan : Ruang Tunggu 25 cm Batu Bata -

Pesawat sinar-X dengan penetapan penghentian:

Tabel 3. Data pesawat sinar-X yang tidak lagi digunakan.

Peralatan Penunjang untuk Pemeriksaan Radiologi :

1. Casset dengan ukuran 35 cmX 35 cm, 30 cm X 40 cm, 24 cn X 30 cm, 18 cmX 24 cm.

III.3. Deskripsi Pembagian Daerah Kerja.

III.3.1.Daerah Pengendalian, di daerah pengendalian di RSUD dr.Soeratno Gemolong

III.3.2.RSUD dr.Soeratno Gemolong menetapkan daerah supervisi dengan

III.4. Deskripsi Perlengkapan proteksi Radiasi

Untuk memastikan proteksi pasien, pekerja dan masyarakat terpenuhi, RSUD

mestinya. Saat ini RSUD dr.Soeratno Gemolongmemiliki perlengkapan proteksi

Tabel 4. Alat perlengkapan proteksi radiasi

Nama Peralatan Jumlah

IV.1. Proteksi dan Keselamatan Radiasi dalam operasi normal

IV.1.1.Prosedur Pengoperasian Pesawat Sinar-X

Manajemen RSUD dr.Soeratno Gemolong menetapkan prosedur

Judul prosedur pengoperasian pesawat sinar-

Ankle AP / Lateral 63 110 63

Femur AP / Lateral 77 140 100

IV.1.1. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Personil.

Untuk memantau dosis pekerja, manajemen RSUD dr.Soeratno Gemolong

1 Pengolahan Film Badge

IV.1.2. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pasien

Sebagai penanggungjawab utama keselamatan radiasi, kami memastikan bahwa