Gemolong, 17 Oktober

Assalamualaikum Warakhmatullahi Wabarokatuh

Dengan Hormat

Saya yang bertanda tangan dibawah in

Nama : Rukimin,A.Md.Rad

N I P : 196309251990031008

Jabatan :Radiografer kepala

Alamat :

Bahwa sesuai surat ijin dokter yang saya sertakan dengan surat ini, saya meminta ijin untuk tidak
bekerja selama 3 hari kerja mulai tanggal 17 Oktober 2016 sampai dengan 20 Oktober 2016 dikarenakan
sakit. Demikian surat ijin ini saya buat dengan sebenar benar nya.

Wassalamualaikum

Hormat Saya

Rukimin,A.Md.Rad

196309251990031008
Kepada Yth

Direktur RSUD dr Soeratno Gemolong

Di

Tempat

Dengan Hormat

Bersama ini kami atas nama radiographer RSUD Dr Soeratno Gemolong, mengajukan permohonan
untuk mengikuti Workshop. Dengan pelaksanaan sebagai berikut:

I. Nama workshop : Kredensial Radiografer, Dasar Hukum dan Pelatihan Penerapan

Tanggal Pelaksanaan : 27 November 2016

Biaya : Rp. 250.000

II. Nama workshop : Implementasi Nilai Kritis Pasien dalam Keselamatan Pasien

Tanggal Pelaksanaan : 20 November 2016

Biaya : Rp.750.000

Besar harapan kami agar supaya permohonan ini dikabulkan,karena kaitannya dengan akreditasi
bidang patient safety dan penyusunan kredensial radiographer. Demikian surat ini kami buat untuk
menjadi perhatian. Terimakasih

Wassalam

Hormat Saya

Rukimin,A.Md.Rad

196309251990031008
Kepada Yth

Direktur RSUD dr Soeratno Gemolong

Di

Tempat

Dengan Hormat

Bersama ini kami sebagai kordinator radiologi dan petugas PPR, RSUD Dr Soeratno Gemolong,
mengajukan permohonan untuk dilakukan pemeriksaan rutin tahunan 2016 alat CR merk AGFA dan
mobile unit merk Siemens.

Adapun hal ini dilakukan sebagai salah satu kelengkapan dokumen akreditas . Demikian surat ini
kami buat untuk di perhatikan.

Terimakasih

Gemolong 24 Oktober

Hormat Saya

Rukimin,A.Md.Rad

196309251990031008
Kepada Yth

Direktur RSUD dr Soeratno Gemolong

Di

Tempat

Dengan Hormat

Bersama ini kami sebagai kordinator radiologi dan petugas PPR, RSUD Dr Soeratno Gemolong,
mengajukan permohonan untuk dibuatkan

1. Loket pendaftaran radiologi, saat ini belum punya loket pendaftaran.

2. Toilet untuk pasien radiologi. Adapun sesua PMK no 1014, toilet pasien radiologi letaknya di
dalam ruang pemeriksaan dan terpisah dari toilet umum.
3. Lampu Merah tanda Hazard saat ada pasien dan radiasi. Sesuai KMK 432/Menkes
/sk/IV/2007
4. Ruang Praktek dan ruang baca foto dokter spesialis radiologi.

Demikian surat ini kami buat untuk di perhatikan.

Terimakasih

Gemolong 25 Oktober

Hormat Saya

Rukimin,A.Md.Rad

196309251990031008
Kepada Yth

Direktur RSUD dr Soeratno Gemolong

Di

Tempat

Dengan Hormat

Bersama ini kami sebagai koordinator radiologi dan petugas PPR, RSUD Dr Soeratno Gemolong,
melaporkan hasil terkait dengan pengukuran hamburan radiasi di ruang pemeriksaan radiologi dan
sekitarnya. Didapatkan hasil sebagai berikut:

1. Hamburan sebesar 0,09 mSievert di dinding utara ruang pemeriksaan (gudang farmasi)
2. Hamburan sebesar 0,09 mSievert di dinding barat ruang pemeriksaan (selasar sakura)
3. Hamburan sebesar 0,02 mSievert di dinding ruang operator (ruang radiographer)

Hamburan tersebut diatas masih dalam batas normal,namun untuk ruang operator
(radiographer) seharusnya nilainya 0 (zero) . Karena sekecil apapun radiasi yang diterima radiographer
dosis itu akan terakumulasi dan mengendap di dalam tubuh. Saya atas nama radiographer dan
khususnya petugas PPR, memohon dengan sangat agar dinding sebelah dalam ruang radiographer
dilapisi timbal kembali,karena yg dilapisi timbal sebelumnya adalah dinding sisi ruang pemeriksaan.

Demikian surat ini dibuat untuk dijadikan pertimbangan dan agar segera ditindak lanjuti.

Terimakasih

SK Ka.BAPETEN No. 01/Ka.BAPETEN/V-99 ) dimana pengusaha instalasi harus membagi daerah

kerja menjadi :

1. Daerah Pengawasan :

Adalah daerah kerja yang memungkinkan seorang pekerja penerima dosis radiasi tidak lebih
dari 15 mSv (1500 mRem ) dalam satu tahun dan bebas kontaminasi.

Daerah pengawasan dibedakan menjadi :

a. Daerah Radiasi Sangat Rendah ; yaitu daerah kerja yang memungkinkan seseorang pekerja
menerima dosis 1 mSv (100 mrem) atau lebih dan kurang dari 5 mSv (500 mrem) dalam 1
tahun.
Daerah Radiasi Rendah ; yaitu daerah kerja yang memungkinkan seseorang pekerja menerima dosis 5
mSv ( 500 mrem ) atau lebih dan kurang dari 15 mSv (1500 mrem) dalam 1 tahun untuk

Gemolong 31 Oktober

Hormat Saya

Rukimin,A.Md.Rad

196309251990031008

Surat diterima bu Ani

Kepada Yth

Direktur RSUD dr Soeratno Gemolong

Di

Tempat

Assalamualaikum Warohmatullahi Wabarokatuh

Dengan Hormat

Bersama ini kami sebagai koordinator radiologi dan petugas PPR, RSUD
Dr Soeratno Gemolong, menyampaikan bahwa. Merujuk pada keputusan
Menkes RI no. 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan
Lingkungan Rumah Sakit . Yang salah satu isinya mengatur tentang
kewajiban pemeriksaan kesehatan (medical check up) bagi pekerja radiasi
dilakukan secara berkala 1 kali dalam setahun. Sedangkan pemeriksaan
kesehatan kami yang terakhir adalah pada tahun 2014.