Pemeriksaan Sonografi Arteri Karotis

(Bobby Widjajaputera)

PEMERIKSAAN SONOGRAFI ARTERI KAROTIS. Bobby

Widjajaputera, Unit Ultrasonografi Medik, Rumah Sakit Immanuel
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha Bandung

Sejak awal para klinisi Pemeriksaan Doppler

mempunyai suatu harapan dan berwarna (Color flow
berdaya upaya untuk mapping - CFM)
melakukan prevensi terhadap Pemeriksaan Power
kematian yang disebabkan oleh Doppler.
stroke atau oleh kelainan lain Pemeriksaan B-Flow
yang berhubungan dengan mode.
stroke tersebut. Pemeriksaan 3-Dimensi
(4-dimensi).
Berbagai pemeriksaan Endo( luminal / Vascular )
laboratorium dan Imaging sonografi.
dilakukan untuk menemukan Panoramic View.
secara lebih dini kelainan
kelainan serta risiko risiko istilah pemeriksaan USG
yang dapat mengarah pada Duplex adalah pemeriksaan
terjadinya stroke di waktu B-mode + Doppler
mendatang. konvensional. Pemeriksaan
USG Triplex adalah
Salah satu adalah pemeriksaan pemeriksaan B-mode +
Ultrasonografi (USG) dari Doppler konvensional + CFM
pembuluh pembuluh darah atau Power Doppler.
ekstrakranial dan intrakranial.
Pemeriksaan endoluminal
memerlukan probe khusus
Modalitas pemeriksaan yang dapat dimasukkan ke
Ultrasonografi Arteri Karotis dalam lumen pembuluh
darah. Saat ini pemeriksaan
Dengan berkembangnya ilmu hanya dilakukan di pusat-
dan tehnik kedokteran saat ini pusat penelitian tertentu saja
kita mempunyai cukup banyak dan memerlukan tehnik lebih
modalitas pemeriksaan USG rumit. Pemeriksaan lainnya
yang dapat dipakai untuk dapat dilakukan di berbagai
memeriksa arteri karotis, antara tempat dengan memakai
lain : skaner USG yang cukup
Pemeriksaan B-mode canggih.
Pemeriksaan Doppler
konvensional.

22
KM.
Vol.1, No. 1, 2001 : 22 - 31

Pemeriksaan Ultrasonografi
Arteri Karotis Pemeriksaan Arteri karotis
merupakan salah satu bagian
Arteri Karotis komunis penting dari suatu
mensuplai 80% aliran darahnya keseluruhan pemeriksaan
ke arteri Karotis interna dan Arteri intrakranial (dengan
20% ke arteri karotis externa. TCD, transkranial Doppler)
Karena arteri karotis interna dan ekstrakranial.
mengalirkan darahnya ke Pemeriksaan arteri karotis di
dalam pembuluh pembuluh leher lebih mudah dilakukan
darah yang mempunyai karena posisi arteri yang lebih
resistensi rendah di intrakranial terbuka untuk suatu
dan mata, aliran darah di dalam pemeriksaan langsung.
arteri karotis interna akan Protokol pemeriksaan dari
terlihat menuju ke cranial berbagai pusat penelitian
(cephalad) terus menerus bervariasi, namun pada
selama sistolik maupun dasarnya semua sama, yaitu
diastolik. Sebaliknya arteri memeriksa dan meneliti
karotis eksterna memperdarahi morphologi pembuluh darah
pembuluh pembuluh darah di serta kelainan dan
wajah dan skalp yang kerusakannya dari berbagai
resistensinya tinggi, maka pola arah, memeriksa dan meneliti
aliran darah di dalam arteri pola aliran dan arus darah
karotis eksterna akan terlihat yang berada di dalam lumen
menjadi dua bagian, saat dengan parameter parameter
sistolik aliran darah terlihat yang sudah tersedia.
cephalad, dan saat diastolik
akan terlihat aliran membalik Dengan pemeriksaan B-
(reverse). MODE memakai probe yang
mempunyai resolusi tinggi
Karena terjadi pelebaran kita dapat memeriksa kaliber
kaliber pembuluh darah di dan dinding pembuluh darah
daerah sinus karotikus, maka karotis. Dalam keadaan
aliran darah laminar dari arteri normal kaliber pembuluh
karotis komunis saat darah arteri karotis komunis
memasuki daerah ini akan berkisar antara 5 s/d 6 mm,
terjadi separasi. Di daerah arteri karotis interna sekitar 4
anteromedial aliran darah akan s.d 5 mm, dan arteri karotis
langsung masuk kedalam arteri eksterna sekitar 3 s/d 4 mm.
karotis interna, sedangkan di Dinding pembuluh darah
daerah posterolateral terjadi diteliti permukaanya,
suatu pusaran (vortex), di area ketebalan lapisan intima-
vortex ini saat sistolik aliran media (IMT, intima-media
darah tampak membalik dan thickness) yang pada orang
saat diastolik tampak stagnasi. dewasa normal berkisar

23
 Pemeriksaan Sonografi Arteri Karotis
(Bobby Widjajaputera)

antara 0.5 s/d 1 mm. Juga mengandung banyak

diteliti lapisan adventitia di lapis collagen. Ekhogenisitas
luar. Perubahan diameter plaque semacam ini
akibat pulsasi aliran darah akan tampak lebih tinggi
sistolik-diastolik juga perlu dibanding dengan
diperhatikan untuk menilai fibrofatty plaque, tampak
rigiditas pembuluh darah. berintensitas gema
sedang (moderately
Kelainan yang sering echogenic). Batas batas
ditemukan dan yang menjadi dapat dilihat dengan
dasar dari kelainan pada arteri pemeriksaan B-mode .
karotis adalah Atherosclerosis. Ekhogenisitas plaque
Pada pemeriksaan B-mode, tampak lebih tinggi dari
atherosclerosis plaque ekhogenisitas
tampak sebagai suatu material m.sternocleidomastoide
yang ekhogenik di dinding us namun lebih rendah
arteri. Dengan pemeriksaan dari ekhogenisitas
USG dapat dinilai ketebalan, tunica adventitia arteri
bentuk, luas, dan komposisi karotis.
dari plaque tersebut. Derajat
penyempitan lumen akibat Dystropic
plaque (stenosis) juga dapat calcification plaque,
diukur. plaque semacam ini
mengandung bercak
Dengan USG kita bedakan tiga bercak kalsifikasi yang
jenis komposisi dari plaque tampak sebagai bercak
atherosclerosis yang terjadi : bercak / area
hiperekhoik disertai
Fibrofatty dengan bayangan
plaque, yang banyak akustik di posteriornya.
mengandung materi lipid.
Plaque semacam ini
Inhomogenitas di
tampak hipoekhoik,
dalam plaque perlu mendapat
kadang sulit dilihat
perhatian, karena
dengan hanya
inhomogenitas ini sering
mengandalkan
berhubungan dengan adanya
pemeriksaan B-mode
perdarahan atau nekrosis di
saja. Dengan bantuan
dalam plaque. Keadaan ini
pemeriksaan color
menurut penyelidikan, erat
Doppler kita dapat
kaitannya dengan
melihat batas batas
peradangan plaque, disrupsi
plaque lebih jelas.
plaque, Ulcerasi dan
pembesaran plaque yang
Fibrous plaque
cepat.
merupakan plaque yang

24
KM.
Vol.1, No. 1, 2001 : 22 - 31

Permukaan Plaque juga D = Endiastolic maximum

penting di teliti, sebab plaque velocity
yang permukaannya tidak rata M = Time average Mean
berlekuk-lekuk (denudasi) atau velocity
ulceratif, merupakan suatu Fo = Systolic mode frequency
sumber terjadinya emboli. Fs = Peak systolic maximum
frequency
Pemeriksaan DOPPLER Fmax = Upper frequency
KONVENSIONAL baik dengan envelope
memakai pulse wave Doppler Fmed = Median frequency
(PWD) atau pun dengan envelope
Continuous wave Doppler
(CWD), menghasilkan suatu Peak systolic velocity ,
gambaran spektrum Doppler parameter ini cukup dapat
yang dapat di analisa. diandalkan untuk menilai
Beberapa parameter yang derajat stenosis yang terjadi
sering di pakai untuk pada arteri karotis interna.
menganalisa spektrum Doppler, Hanya saja akan terganggu
terutama kaitannya dengan oleh panjangnya stenosis,
derajat suatu stenosis adalah : semakin panjang stenosis
terjadi semakin rendah
Resistance (resistive) index velocity yang terjadi.
(*Pourcelot) : RI = (S-D) /
S Peak end diastolic velocity,
akan tetap normal bila arterial
Systolic / diastolic ratio : S stenosis kurang dari 50%. Bila
/D stenosis sudah melebih 50%,
pressure gradient saat
Pulsatility index (*Gosling) : diastole akan terbentuk dan
P/M diastolic velocity akan
meningkat proportional
Spectral bandwidth (BW) : terhadap derajat stenosis.
lebarnya frekwensi doppler
(dB) dihitung ditempat peak Systolic / diastolic ratio,
frekwensi digunakan untuk menghindari
efek variasi fisiologis, dan
Flow disturbance Index (FDI) terutama dipakai untuk
: Fmax / Fmed (systolic) mengukur stenosis yang
berat.
Stenosis index (*Arbeille) :
STI% = 90 ( 1- Fo / Fs ) RI, S/D, PI akan meninggi bila
tahanan (impedance) dari
Keterangan : sirkulasi darah distal dari
S = Peak systolic maximun tempat pemeriksaan
velocity meningkat.

25

Spectral bandwidth dan Flow
disturbance index meninggi di
tempat stenosis.
Stenosis index berhubungan
erat dengan derajat stenosis,
terutama pada penyempitan
antara 30% s/d 90%, namun
kurang sensitive untuk
penyempitan kurang dari 30%
dan lebih dari 90%.
Pemeriksaan dengan COLOR
DOPPLER (syn.CFM) atau
dengan POWER DOPPLER,
pada prinsipnya untuk
memudahkan kita melihat aliran
darah. Dengan warna kita
mudah membedakan mana
struktur vaskular dan mana
yang non-vaskular.
Memudahkan kita melihat batas
batas dan kelainan di
permukaan dalam dari
pembuluh darah. Memudahkan
kita melihat kelainan dan
penyempitan yang terjadi di
pembuluh darah.
Dengan Color Doppler kita
dapat melihat arah aliran darah,
kecepatan atau turbulensi
aliran darah yang terjadi di
dalam pembuluh darah, namun
karena kita melakukan coded
warna terhadap doppler shift,
maka pemeriksaan ini sangat
tergantung dari sudut insonasi
yang kita pakai.
Pada Power Doppler yang
dasarnya adalah coded warna
dan filterisasi dari intensitas
gema yang di pantulkan oleh
26
Pemeriksaan Sonografi Arteri Karotis
(Bobby Widjajaputera)
butiran darah di dalam
pembuluh darah.
Pemeriksaan ini tidak
bergantung terhadap sudut
insonasi, hanya saja kita tidak
dapat melihat arah atau
kecepatan aliran darah.
Pemeriksaan B-Flow adalah
suatu teknik pemeriksaan
baru yang di kembangkan dan
di-aplikasikan di dalam
beberapa skaner US yang
mutakhir akhir-akhir ini. Aliran
darah ditayangkan dalam
bentuk skala abu-abu
(greyscale). Dengan teknik ini
dinding pembuluh darah akan
tampak lebih jelas dan mudah
dievaluasi tanpa harus
terganggu oleh gambaran
atau artefak aliran darah yang
secara realtime ditayangkan
bersamaan.
Pemeriksaan 3-Dimensi (3-
D) merupakan suatu tehnik
rekonstruksi komputer dari
suatu Data ruang terdiri dari
puluhan frames gambaran
USG yang sebelumnya telah
diambil dan disimpan di dalam
memori. Rekonstruksi
komputer ini memungkinkan
kita untuk memilih,
mengambil, memilah, dan
menayangkan gambar USG
dari suatu objek (dalam hal ini
pembuluh darah Karotis) dari
berbagai sudut dan arah
secara 3 dimensi. Kelainan
yang terjadi pada dinding dan
permukaan pembuluh darah
terlihat lebih realistis dan
mudah untuk dipelajari.
KM.
Vol.1, No. 1, 2001 : 22 - 31

Teknik komputer USG yang

memungkinkan kita untuk berkesinambungan, baik
memutar gambar rekonstruksi dalam bentuk B-mode atau
3-D pada axis X-Y-Z, sehingga color / power doppler. Dengan
gambar dapat diteliti dari teknik ini segmen pembuluh
berbagai sudut, disebut teknik 4 darah yang akan diteliti dapat
dimensi (4-D) ditayangkan dan dilihat
secara lebih panjang dan
Endoluminal (endovascular) lebih menyeluruh.
sonografi dimungkinkan
dengan dikembangkannya
probe probe USG mirip suatu Beberapa indikasi umum
katheter pembuluh darah yang untuk pemeriksaan
ujungnya diberi transducer Sonografi Karotis
ultrasound berfrekuensi tinggi
(e.g. 12.5 25 MHz). Probe ini Pasien dengan penyakit
kecil (sekitar 6.6 Fr) dan arteriosclerosis dan
panjang sehingga dengan kardiovaskular.
leluasa dimasukkan ke dalam - Penyakit jantung
pembuluh darah. Struktur atau koroner
kelainan lumen, kelainan - Kandidat Bypass
dinding pembuluh darah dapat koroner
diteliti dengan lebih jelas dan - Penyakit pembuluh
lebih detail. Terlebih lagi darah perifer Oklusif
dengan teknik aplikasi Pasien dengan penyakit
therapeutik lain, modifikasi jantung, LVH,
probe semacam ini dapat decompensatio.
digunakan untuk melakukan Pasien TIA atau dengan
endarterectomy plaque atau gejala insufisiensi
stenosis secara ultrasound cerebrovaskular.
dengan lebih aman dan Pasien yang diduga
praktis. dengan gejala insufisiensi
cerebrovaskular.
Panoramic View adalah suatu Hipertensi.
teknik rekonstruksi komputer
Diabetes.
secara 2-D yang akhir-akhir ini
Pasien dengan faktor
juga dikembangkan pada alat
risiko yang berhubungan
alat skaner USG yang
dengan penyakit
mutakhir. Kita dapat melakukan
atheroslerotik.
skaning suatu area yang lebih
Bruit asimptomatik di
luas hanya dengan menggeser
leher.
suatu probe khusus pada jalur
yang kita inginkan. Komputer Endarterectomy : pre,
akan merekonstruksi hasil durante dan post operasi
skaning menjadi satu gambar

27
 Pemeriksaan Sonografi Arteri Karotis
(Bobby Widjajaputera)

Tabel 1.
Peak systolic velocity dan End diastolic velocity baru meningkat
secara significant setelah penyempitan pembuluh darah melebihi
50%.

Tabel 2.
Systolic velocity ratio dan terutama diastolic velocity ratio meningkat
setelah penyempitan pembuluh darah melebihi 70%.

28
KM.
Vol.1, No. 1, 2001 : 22 - 31

Tabel 3.
Kriteria derajat penyempitan arteri karotis ekstrakranial berdasarkan
Systolic - diastolic velocity dan ratio.

Penapisan pasien berat. Pada umumnya

asimptomatik (Screening). perubahan parameter baru
akan tampak dan berarti
Stenosis Arteri Karotis setelah terjadi penyempitan
Interna mendekati 50% atau lebih.

Penyempitan arteri karotis Penyempitan arteri karotis

umumnya disebabkan proses menyebabkan beberapa
atherosclerosis yang disertai kelainan dan tanda tanda
dengan pembentukan plaque yang dapat dibagi sebagai
atau thrombus. Seringnya berikut :
terjadi di daerah pangkal arteri Tanda utama berupa suatu
karotis interna atau bifurcatio. kelainan Doppler yang
Selain secara visual lumen diperoleh di daerah
yang menyempit dinilai dengan pemyempitan. Penyempitan
memakai B-mode atau dengan lumen mengakibatkan arus
bantuan color Doppler / power darah di dalamnya bertambah
Doppler, tapi juga dengan cepat dan systolic velocity
menilai parameter parameter meningkat. Turbulensi terjadi
Doppler kita dapat di distal penyempitan yang
memperkirakan derajat tampak pada color Doppler
penyempitan yang terjadi. berupa suatu jet stream
berfrekuensi tinggi disertai
Untuk menilai penyempitan dengan aliasing.
memakai parameter Doppler
perlu di ingat satu hal, yaitu Tetapi bila penyempitan sudah
bahwa gangguan pola aliran meliwati 90%, arus darah
darah dan kelainan parameter malah menjadi lamban
baru akan terjadi bila berfrekuensi rendah. Semua
penyempitannya sudah cukup kelainan di atas disertai

29
 Pemeriksaan Sonografi Arteri Karotis
(Bobby Widjajaputera)

dengan spectral broadening. Arteritis (inflammatory

Derajat spectral broadening arteritis)
secara kasar ada korelasinya
dengan derajat penyempitan. Sebagai contoh kelainan
pemeriksaan USG arteritis
Tanda tanda penyerta lain yang khas ditemukan pada
akan terlihat di daerah Takayasu disease. Pada fase
proximal atau distal dari aktif penyakit ini, ditemukan
penyempitan. Peninggian penebalan dari dinding
Resistive index dan S/D ratio pembuluh darah sepanjang
bisa ditemukan di daerah arteri karotis (dan arteri
proximal dan penurunan lainnya). Penyempitan lumen
velocity disertai penurunan pembuluh sering disertai
pulsatility index ditemukan di dengan material amorph
daerah yang lebih distal dari intraluminal.
penyempitan.

Penutup
Oklusi Arteri Karotis Interna
Pemeriksaan sonografi arteri
Tanda utama dari oklusi arteri karotis merupakan bagian dari
karotis interna adalah pemeriksaan terpadu
hilangnya signal Doppler di keseluruhan pembuluh darah
pembuluh darah tersebut. ekstrakranial dan intrakranial.
Meskipun demikian selalu Pemeriksaan ini mudah
harus di ingat bahwa aliran dilakukan, praktis, nyaman,
residual yang masih ada pada aman dan nilai akurasinya
penyempitan berat hampir total tinggi. Hasil pemeriksaannya
sering sulit dideteksi dengan dapat diandalkan dan memberi
doppler konvensional maupun informasi penting bagi para
dengan Doppler berwarna. klinisi terutama dalam upaya
Tanda penyerta yang juga melakukan prevensi Stroke,
penting adalah pembalikan atau juga memakainya
aliran darah (reverse blood sebagai bahan acuan prediksi
flow) di arteri ophthalmica proses atherosclerosis di
ipsilateral. Kelainan ini tempat lain (misal : penyakit
ditemukan pada sekitar 80% jantung koroner). Saat ini
dari kasus oklusi arteri karotis bahkan sudah mulai
interna. Tanda penyerta dikembangkan sebagai suatu
lainnya adalah penurunan cara penapisan pada
drastis diastolic velocity pada masyarakat asimtomatik.
arteri karotis komunis
ipsilateral disertai peningkatan
resistive index hampir Daftar Rujukan
mendekati 1 1. Balldassare D, Amato M,

30
KM.
Vol.1, No. 1, 2001 : 22 - 31

Bondioli A, et al.Carotid thickness as a risk factor

artery intima-media for myocardial infraction
thickness measured by and stroke in older adults.
ultrasonography in normal N Engl J Med 1999; 340 :
clinical practice correlates 14 22.
well with atherosclerosis 8. Schminke U, Motsch L,
risk factor. Stroke 2000; Hilker L, Kessler C.Three-
31(10): 2426-30. dimensional Ultrasound
2. GE ultrasound technology observation of carotid
update (2000) B-Flow artery plaque ulceration.
extends advantages of Stroke 2000 Jul; 31(7):
B-mode to imaging of 1651-5.
vascular hemodynamics 9. Solonen JT, solonen
3. Giral P, Bruckert E, Dairou R.Ultrasound B-mode
F, et al.Usefulness in imaging in observational
predicting coronary artery studies of atherosclerotic
disease by Ultrasonic progression. Circulation
evaluation of the carotid 1993; 87(3suppl): II 56
arteries in asymptomatic 65.
hyper cholesterolemic 10. Soulez G, et al. Distal ICA
patients with positive velocity in predicting
exercise stress test. Am J stenosis.AJR 1999; 172 :
Cardiol 1999; 84: 14 17. 207-212.
4. Joakimsen O, Bonaa KH, 11. Taylor K.J.W, Burns P.N.
Mathiesen EB, et and Wells P.N.T.,Clinical
al.Prediction of mortality by applications of Doppler
ultrasound screening of a Ultrasound 2nd ed.,
general population for Raven Press, New York.
carotid stenosis : the 1995.
Tromso study . Stroke 12. Visona A, Pesavento R,
2000; 31(8): 1871-6. Bonanome A, et al.Intimal
5. Meire, Cosgrove, Dewbury medial thickening of
and Farrant, Abdominal common carotid artery as
and general ultrasound indicator of coronary artery
2nd ed., Churchill disease. Angiology 1996;
Livingstone, Edinburg. 47(1):61-66.
2001. 13. Wong Jk, Gibson RN,
6. Meritt C.R.B. Doppler color Mitchell PJ.Comparison of
imaging, Churchill two Doppler ultrasound
Livingstone,Edinburgh, criteria for grading cervical
1992. internal carotid artery
7. Ooleary DH, Polak JF, stenosis. Australas Radiol
Kronmal RA, et al.Carotid 1999; 43(2): 153-5.
artery intima and media

31